CRRT时的营养管理PPT课件

-,1,CRRT时的营养管理,-,2,提要,概述CRRT对代谢和营养物质的影响CRRT时如何实施营养支持？,-,3,关于ARF/AKI,传统ARF定义根据尿量和血肌酐水平的变化。鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，近年来,在ICU内的ARF领域已经出现许多重大进展.其中一个引人注目的事件是为帮助临床医生诊断ARF而设计的一种分期系统的发明，即RIFLE标准(AcuteDialysisQualityInitiativeGroup2004)。,-,4,急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准,-,5,关于ARF/AKI,AKIisgenerallydefinedasanabruptandsustaineddecreaseinkidneyfunction.一种新的ARF定义和诊断的方法,使ARF早期诊断早期干预成为可能,从而影响临床结局.,-,6,关于ARF/AKI,有二种临床类型isolatedkidneydiseasethosewhererenalfailureisacomplicationofsevereillness,asisfrequentlythecaseinintensivecarepractice,-,7,关于CRRT,RRT有多种方法,包括PD、IHD、CRRT、和SLED等。在ICU主要为CRRT(CVVH、CVVHDF等)。,-,8,关于CRRT,CRRT优点：（与IHD相比）。CRRT缺点：需持续抗凝（潜在出血的危险），持续地暴露于体外循环（可能导致营养物质流失、抗生素达不到治疗浓度、感染风险加大等）,-,9,关于CRRT,目前,对CRRT的研究方面,内容多集中在CRRT的角度来探讨如何改善ARF的预后。包括CRRT的应用时机、方法、剂量等。1.Currentopinioninnephrologyandhypertension20072.JAMA,2008,-,10,关于CRRT,因研究的复杂性，目前对CRRT时代谢和一些营养物质特异性改变的内容较少。有关的一些建议多来自专家意见。,1.NephrolDialTransplant(2007)1of82.ClinicalNutrition(2006)25,295310,-,11,NutritionalprogramsforARFpatientsmustconsider,与肾功能相关的特异性代谢改变。引起ARF的基础疾病程度和/或伴随疾病情况，及全身器官功能情况。CRRT的方法和强度。,-,12,与肾功能相关的代谢改变,Macronutrients（proteinandaminoacid,carbohydrate、lipid）代谢异常，蛋白的需求增加。同时，各种氨基酸的代谢也发生异常。如某些非必需AA(e.g.tyrosine)不能正常合成而转变为必需AA；由于对外源性AA的利用发生障碍，使细胞内外的AA池发生改变等。Micronutrients发生异常:一方面，肾的替代疗法可造成其流失，另外，过分的补充又容易发生中毒（肾调节功能减退）。其他：可加重前炎症反应，影响抗氧化系统功能等。,ClinicalNutrition(2006)25,295310,-,13,NutritionalrequirementsinpatientswithARF,ESPENGuidelines2006,-,14,CRRT对代谢的影响有哪些?,增强分解代谢水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质,-,15,proteinneedsofpatientsundergoingCRRT（Chimaetat）,ameanproteincatabolicrateof11843g/day(1.70.7gprotein/kgperday)andaureanitrogenappearanceof18.36.9g/day。didnotaccountforultrafiltrateaminoacidandproteinlosses.,AmSocNephrol1993:3:1516-1521,-,16,CRRT治疗时蛋白质的流失（MicheleH等）,22份透析液/超滤液平均蛋白浓度为:4.24.0mg/dl,CVVH(6.05.1mg/dl)高于CVVHDF(2.71.9mg/dl)。但总体不多,对超滤液50L的病人,在0.57.5g之间。不同的透析膜差别不大。与血蛋白浓度有弱的相关性(r=0.468,p0.03)。同期的血蛋白浓度为4.71.8mg/dl。,J.Am.Soc.Nephrol.1996;7:2259-2263,-,17,CRRT治疗时蛋白质的流失（MicheleH等）,结论在高容量CRRT时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.27.5g/day（明显较原先报道的少）。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为750g/day。UltrafiltrateproteinandaminoacidlossesshouldbeconsideredwhendeterminingnutritionalrequirementsinCRRTprocedures.,-,18,AA和N的平衡（Maxvold等）,方法：对6例需生命支持的小儿ICU病人，在CVVH/CVVHD期间，进行血浆氨基酸和尿素的清除率测定，并收集24小时的超滤液和尿液测定氮平衡。同时，患儿给予TPN（热卡摄入20-30%高于REE水平，蛋白量为1.5gprotein/kgperday),CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165,-,19,AA和N的平衡（Maxvold等）,CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165,-,20,AA和N的平衡（Maxvold等）,CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165,-,21,AA和N的平衡（Maxvold等）,总结在相同的血流量和透析/置换流量情况下，CVVH和CVVHD的尿素氮清除率相同。尽管予以标准的PN（containing1.5g/kg/dayofproteinandcaloricintakeof20%to30%aboveREE)，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有1112%因CRRT流失（与方法关系不大）。Glutamine的累积损失可加重氮失衡。adoseadjustmentofaminoaciddeliveryandformulationmaybeneededtoovercomethenegativeaminoacidandnitrogenbalanceinchildrenwithARFonCRRT.,CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165,-,22,CRRT时蛋白质和AA联合流失的相关因素,totaloutputvolumethenatureofthetreatmentssoluteremoval(convectionversusdiffusion)theserumproteinlevelParenteralnutritionthenatureandseverityofthepatientsillness.,-,23,CRRT时Macronutrients平衡,遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015g/每天（AA流失量约为0.2g/L，相当于510g/day蛋白质；蛋白质流失量约1.27.5g/day）。itshouldbeemphasizedthathypercatabolismcannotbesimplyovercomebyincreasingproteinoraminoacidintake.,-,24,CRRT时维生素的流失,vitaminC:100mg/daylossesduringCRRTfolate:265mg/dlossesduringCRRTthiamine:playsakeyroleincarbohydratemetabolism.Itislikelythatallwater-solublevitaminsarelostinasimilarwayintheeffluent。,-,25,微量元素(Traceelements),Traceelementsareessentialnutrientswithregulatory,immunologicandantioxidantfunctionsresultingfromtheiractionasessentialcomponentsorcofactorsofenzymes(glutathioneperoxidasesandsuperoxidedismutase)throughoutmetabolism.Theseleniumstatusisparticularlyimportanttotheantioxidantdefense,becausetheactivityofdifferentglutathioneperoxidases,whichareselenoenzymes。,-,26,CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡（MetteM等）,Micronutrientsweredetectableinalleffluents,andlosseswerestableovertimeineachpatient(lowwithin-patientvariability).whereastheinterpatientvariabilitywaslarge.The24-hbalanceswerenegativeforselenium(0.97mol,or2timesthedailyRI),copper(6.54mol,or0.3timesthedailyRI),andthiamine(4.12mg,or1.5timestheRI)andmodestlypositiveforzinc(20.7mol,or0.2timestheRI).,AmJClinNutr2004;80:4106.,-,27,CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡（MetteM等）,结论：CRRT可以使硒、铜和硫胺的大量流失，导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌。增加的需要量必须通过PN补充。,AmJClinNutr2004;80:4106.,-,28,CRRT期间微量元素的丢失（MariannD等）,用ICP-MS技术（能测定90%周期表中的元素，敏感性高），测定10例接收CVVHDF的危重病人的铬、铜、锰、硒和锌的跨膜清除率，比较微量元素每日丢失的计算值（根据先期的体外实验数据推导的SC值和微量元素的正常血浓度来计算）和每日常规补充量。并进一步比较CVVHD或CVVHDF和CVVH之间的不同。,NephrolDialTransplant(2007)1of8.,-,29,CRRT期间微量元素的丢失（MariannD等）,NephrolDialTransplant(2007)1of8.,-,30,CRRT期间微量元素的丢失（MariannD等）,结论5种微量元素均能被跨膜清除（不管通透性高低）。每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量（当CVVHDFwithadialysateflowrateof33.3ml/min）,NephrolDialTransplant(2007)1of8.,-,31,CRRT时Micronutrients平衡,常规补充标准量适当追加剂量Micronutrientstatusshouldbemonitored,-,32,CRRT时如何实施营养支持？,时机途径营养素个体化？,-,33,营养的时机和途径,InsevereARF,therecommendationsforTFarethesameasforotherICUpatients.Ifpossible,ENshouldbestartedwithin24h.supplementaryparenteralnutritionmaybeneeded.Parenteralaminoacidsupplementationmayberequired,especiallyinpatientswithARFonRRT.,-,34,Aredisease-specificformulaerequiredinARFpatients?,对大多数病人来说，标准配方是合适的。个体化是必要的，但实施困难。Itisnotknownifformulaeenrichedinspecificsubstratessuchasglutamine,arginine,nucleotidesoromeg