风湿病概论PPT课件

-,1,风湿病概论,-,2,风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组织（肌腱、韧带和筋膜）等的一组疾病。,-,3,风湿性疾病的分类(1),一、弥漫性结缔组织病,1、类风湿关节炎,2、幼年类风湿关节炎,3、红斑狼疮A、盘状红斑狼疮B、系统性红斑狼疮C、药物相关性红斑狼疮,-,4,4、硬皮病A、局限性B、系统性5、弥漫性筋膜炎6、多肌炎、皮肌炎7、坏死性血管炎和其他血管病如结节性多动脉炎、Churg-Strauss、白塞氏综合征等,风湿性疾病的分类(2),-,5,8、干燥综合征A、原发性B、继发性9、重叠综合征10、其它如：复发多软骨炎、复发性结节性非化脓性脂膜炎等,风湿性疾病的分类(3),-,6,二、与脊柱相关的关节炎1、强直性脊柱炎2、赖特（Reiter）综合征3、银屑病关节炎4、炎性肠病关节炎,风湿性疾病的分类(4),-,7,三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征1、直接性如莱姆病（Lyme）2、反应性如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病如痛风、假性痛风,风湿性疾病的分类(5),-,8,六、肿瘤如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤七、神经血管疾病如：神经病变性关节炎(Charcot)雷诺病八、骨及软骨疾病如：骨质疏松、骨软化等,风湿性疾病的分类(6),-,9,九、关节外疾病如：纤维肌痛综合征等十、其它：如：复发性风湿症等,风湿性疾病的分类(7),-,10,风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要组成部分,但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。,-,11,风湿性疾病的临床特点:(1)风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。,-,12,二、与遗传的关联：,如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。RA与HLA-DR4、SLE与HLA-DR2、DR3有关。,风湿性疾病的临床特点(2),-,13,、,三、病程：大多呈慢性、迁延反复。四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。五、激素、免疫抑制剂治疗有效,风湿性疾病的临床特点(3),-,14,风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。,-,15,风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。,-,16,风湿性疾病的诊断:(1)一、疾病的分类标准：通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的敏感性及特异性皆不可能达到100%。任何标准皆有假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤为重要。,-,17,二、关节痛/关节炎的鉴别诊断：鉴别要点：1、始发年令2、性别3、起病的急缓4、关节痛（炎）的性质、程度5、疼痛部位6、单关节还是多关节受累7、是否对称8、对治疗的反应,风湿性疾病的诊断(2),-,18,急性单关节炎：创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。慢性单关节炎：结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎。急、慢性多关节炎：类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关节炎、骨关节炎、成人Stills病、其他结缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、细菌或病毒感染。,风湿性疾病的诊断(3),-,19,关节炎诊断小结：1、从病史、体检入手掌握病情；2、抓主要矛盾，不忽略次要矛盾；尽量以一个病解释也不排除二个病可能；3、用现代诊疗技术和组织病理学手段寻找确诊依据；4、纵向掌握各关节炎特点；5、横向对比各关节炎异同；6、从共性中找出个性；7、从否定中找出肯定。,风湿性疾病的诊断(4),-,20,三、采集病史详细而全面的病史包括：发病前的健康状况、发病的年龄和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解的因素，伴随全身表现（如发热、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接受过的检查、治疗及对治疗的反应；家族史。,风湿性疾病的诊断(5),-,21,四、体格检查：银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿或眼睑发红、皮肤绷紧变硬及昼隐夜现的充血疹等体征可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人Still病等。,风湿性疾病的诊断(6),-,22,口腔和生殖器溃疡、穿剌点脓疱疹、溢脓性皮肤角化病，可提示白塞病和赖特综合征；单发于拇趾跖趾关节并向周围扩展的红、肿、热、痛和剧烈触痛，高度提示痛风性关节炎；,风湿性疾病的诊断(7),-,23,慢性游走性红斑的关节炎应怀疑Lyme病；环形红斑与风湿热相关；胸部扩张度减少和腰段生理弯曲变平提示强直性脊柱炎。,风湿性疾病的诊断（8）,-,24,五、实验室检查：(1)对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。常用的实验室检查：1、类风湿因子（RF）2、抗核抗体（ANA）3、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）,-,25,4、抗ENA多肽抗体谱5、抗组蛋白（Histon）抗体6、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）7、补体8、免疫球蛋白（Ig）,实验室检查（2）,-,26,9、抗磷脂抗体（APL抗体）10、C反应蛋白11、抗链球菌溶血素O（ASO）12、滑膜液检查,实验室检查(3),-,27,类风湿因子（RheumatoidFactor）,抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性与DNP及半抗原（二硝基苯）有交叉反应。7SIgM(IgG)-RF主要参与关节外症状的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关,实验室检查(4),-,28,如何评价类风湿因子,是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差,-,29,抗核抗体（ANA）,ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,实验室检查(5),-,30,ANA检测的意义,有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理,-,31,ANA由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,-,32,ANA分类,抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）,-,33,荧光显微镜下ANA的染色型别,均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现,-,34,抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法1:5）,病例数阳性率（%）正常人1100系统性红斑狼疮64活动期3193.6缓解期333.0类风湿关节炎601.8硬皮病130多发性肌炎80干燥综合症150白塞病50非结缔组织病2221.7,-,35,抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法X2SD),系统性红斑狼疮50%其他结缔组织病23-30%服异烟肼12月以上53%服苯妥因钠6月以上18%服他巴唑6个月0活动期SLE90.2%阳性,-,36,几种ENA的由来及同义词,Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclearRibonucleoproteinSSA:ROSjogrenssyndromeASSB:La,Ha,SjogrenssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma,-,37,小结,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,-,38,小结,抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存,-,39,小结,抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE有关，尤其在有精神神经症状的SLE中阳性率较高。,-,40,小结,抗SSA和抗SSB与SjogrensSyndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞抗ScL-70:SD的标记抗体抗Centromere与雷诺现象有关，但并非CREST综合征的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性。,-,41,小结,抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺征、肺间质变等称抗合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关,-,42,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等,-,43,抗磷脂（Phospholipid）抗体（APL）,多见于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性,-,44,APS诊断,APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素（如高半胱氨酸血症），排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素,-,45,APS治疗,急性期:肝素5000UQ6H。使APTT延长至正常值的2-2.5倍。预防血栓形成：小剂量华法令或肝素，与小剂量阿斯匹林合用习惯性流产：阿斯匹林80mg/日和肝素25005000uBid，维持至分娩后24-48小时。必要时妊娠期加用IVIG，每月一次,-,46,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）,ANCA阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞浸润和血管组织破坏而无免疫复合物沉积。ANCA分cANCA和pANCA两种型别。,-,47,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）,cANCA:中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶)是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肿相关，少数结节性多动脉炎也可阳性。,-,48,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）,pANCA:指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗原（MPO）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。,-,49,六、放射学检查X线、CT、MRI检查对风湿性疾病的骨、关节病变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不可少的。,-,50,七、组织病理学检查唇腺活检诊断干燥综合征肌肉活检诊断肌炎/皮肌炎滑膜活检关节炎的鉴别诊断血管活检血管炎的鉴别诊断肾活检SLE及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断皮肤、皮下结节活检血管炎、类风湿关节炎等的诊断。,-,51,风湿病的治疗:(1)强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗患者教育饮食治疗功能锻炼,-,52,二、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂4糖皮质激素5、生物制剂,风湿病的治疗(2),-,53,三、特殊治疗1、血浆置换疗法2、康复治疗3、外科手术治疗4、免疫重建5、基因治疗,风湿病的治疗(3),-,54,非甾体抗炎药（NSAIDs）,作用机制抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。,-,55,NSAIDs药物,甲酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸类吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸类布洛芬、萘普生苯乙酸类双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,-,56,NSAIDs：依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。,-,57,病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药（SAARDs）（1）,1、氯喹：250mg1-2次/日羟化氯喹：200mg-400mg1次/日2、青霉胺：125mg1-2次/日渐增加至750mg/日、,-,58,3、金制剂常用口服制剂金诺芬（商品名：瑞得）为烷磷化氢金烃基化合物，3mg每日2次，不良反应少。4、柳氮磺胺吡啶（SASP）每日05g开始，至日服00g，连用6月无效则应换药。,病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药（SAARDs）(2),-,59,细胞毒药物1.甲氨喋呤（MTX），抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每周520mg，疗程至少半年，主要副作用肝损害和骨髓抑制。2.环磷酰胺（CTX），日服100mg或间日静注200mg，重者可用0g静脉冲击，3-4周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,-,60,肾上腺皮质激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：1、需用大量时（如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。但要先除外感染。2、不需用大量时，尽量用小量。如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。3、能短期使用者尽量不长期使用。4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐减量至维持量。,-,61,系统性红斑狼疮（SLE）,是一种累及全身多个器官或系统的自身免疫病，病程迁延反复、轻重不一、临床表现错综复杂，不及时诊治死亡率高。,-,62,病因和发病机制（1）,发病可能在遗传、性激素、环境等多种内外因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受，致淋巴细胞不能正确识别自身组织，从而产生自身免疫反应。突出表现为B细胞高度活化，产生许多针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）甚为重要。,-,63,病因和发病机制（2）ANA中的抗双链DNA抗体与肾小球DNA结合后形成免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质而导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。,-,64,SLE临床表现（1）,一般情况青年女性多见，育龄妇女占病人的90%左右，男女之比1：910。临床表现复杂多样，病程迁延，反复发作，起病为爆发性、急性或隐匿性；可仅有单一器官受累。发病诱发因素有日晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。,-,65,SLE临床表现（2）,皮肤与粘膜80%左右有皮肤病损，见于暴露部位，对称性皮疹，典型性皮疹为蝶形红斑，其他有盘状红斑，手掌有大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷诺现象。,-,66,SLE临床表现（3）,关节与肌肉90%有关节受累，呈关节痛，部分伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，无骨质破坏与畸形。长期用糖皮质激素者5%8%发生股骨头或肱骨头无菌坏死。半数病例有肌痛，有时出现肌炎。,-,67,SLE临床表现（4）,浆膜：1/3病例有单或双侧渗出性胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。肾：约半数有狼疮性肾炎，表现多种形式。其他：少数病例有心、肺、消化道与神经系统受累；周围血象可见白细胞减少，少数有自身性免疫性溶血性贫血。,-,68,SLE免疫学检查（1）,抗核抗体谱1ANA95%（+）。2抗双链DNA抗体60%（+），特异性强，且与病情活动有关。3抗Sm抗体是SLE的标记性抗体，30%（+）。4其他抗RNP、抗SS-A（RO）、抗SS-B（LA）、抗组蛋白抗体等均可见于SLE。,-,69,SLE免疫学检查（2）,补体：CH50C3水平降低皮肤病理免疫活检表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG或（IgM）或补体沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。,-,70,SLE诊断标准,美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，符合下列4条以上者考虑SLE：1、蝶形红斑；2、盘状红斑；3、光过敏；4、口腔溃疡；5、非畸形关节炎或关节痛；6、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）；7、肾炎（蛋白尿或血尿或管型尿）；8、神经系统损害（抽搐或精神症状），9、血液学异常；10、狼疮细胞或抗双链DNA抗体或抗Sm抗体阳性；11、抗核抗体阳性。,-,71,SLE的治疗,一般原则：急性期积极用药治疗，尽快控制病情；缓解期调整用药，使其保持缓解；全部病程中随时注意并发症，对病人及家属教育甚为重要。,-,72,SLE的药物治疗,依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定。1、非甾体抗炎药2、抗疟药3、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换疗法6、其他,-,73,SLE的药物治疗,1非甾体抗炎药用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功恶化。2抗疟药用于有皮疹、光过敏及关节痛者，是治疗盘状狼疮的主药。日服磷酸氯喹250500mg，或羟氯喹200400mg，注意眼部副作用（视网膜退行性病）。,-,74,SLE的药物治疗,3糖皮质激素为目前治疗SLE的主药，常服量1mg/kg/日。一般治疗46周，病情好转后渐减，至1015mg/日后可长期用以维持病情稳定。甲基泼尼松龙0g/日静脉冲击治疗，连续三天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。注意高血压、心率失常、感染、高血糖等副作用。,-,75,SLE的药物治疗,4免疫抑制剂常用环磷酰胺（CTX）12mg/kg/日，口服，也可0510g/m2体表面积，34周1次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（VCR）等。应注意其毒副作用，定期复查血象与肝肾功能。国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。,-,76,SLE的药物治疗,血浆置换疗法配合泼尼松及CTX治疗，短期进行血浆置换以清除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其他免疫活性物质，效果显著，已受到广泛重视。,-,77,类风湿关节炎（RA）,主要表现为周围对称性多关节慢性炎症性疾病，亦可伴有关节外系统性损害。,-,78,RA的临床表现,关节表现（1）1晨僵受累关节与静止后特别是清晨出现较长时间（1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉。为本病活动性指标之一。2疼痛常见部位依次为腕、掌指关节、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。,-,79,RA的临床表现,关节表现（2）3肿胀凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。4畸形见于晚期病人。原因有二，一是滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；二是关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏向畸形