呼吸重症感染有关问题的探讨陈良安

呼吸重症感染有关问题探讨优化抗生素治疗,解放军总医院陈良安,优化抗生素治疗的最终目标,最大限度地发挥现有抗菌药物的作用遏制细菌耐药性的快速发展,降阶梯治疗策略起始适当的广谱抗生素治疗其后跟随合理的抗生素降级治疗,适当初始治疗的要点,及时的抗生素治疗充分的抗生素治疗抗菌谱特定环境和人群的耐药特点剂量及给药方法联合用药,不适当初始治疗的概念,不充分的抗生素治疗选用的抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对选用的抗生素耐药抗生素剂量不足或给药方案不当需要联合用药时未联合用药延迟的抗生素治疗,KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.,起始充分抗生素治疗降低医院感染死亡率,AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.,死亡率(%),p8-10AminoglycosidesFluoroquinolones,AUC/MIC：25forlesssevereinfections，125formoresevereinfectionsVancomycinFluoroquinolones,TimeMIC：40-50%-lactamsMacrolides,PK/PDParameters,CraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.,评价抗菌药物PK/PD相关参数,AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括PeakSconc./MIC，PeakTconc./MICCmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值TimeMIC(TMIC)（1）timeaboveMIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示（2）timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）,PK/PDParameters,（g/mL）,Cmax,MIC,TimeaboveMIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,AUC,BC,MIC：为MIC90值,根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagents时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents,39,抗生素疗效的PK/PD参数,时间依赖性血药浓度高于MIC的时间浓度依赖性峰值浓度(Cmax)/MICAUC/MIC(AUIC),抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）用timeMIC%表示，,时间依赖性抗生素PK/PD指标,g/mL）,MIC,TimeaboveMIC,%TMIC：TimeaboveMIC/给药间隔时间(B/A),BC,B,A,MPC理论,抗生素,抗生素,敏感菌,耐药突变菌,抗菌药物对耐药菌的选择和富集作用,传统抗菌治疗策略的一大弊端是仅仅强调了抗菌药物对敏感细菌的抑制或杀灭作用，而忽视了抗菌药物对耐药突变菌株的选择性富集扩增效应,MPC理论中的几个关键概念,MPC是指抑制第一步或下一步耐药突变株生长所需的最低抗菌药物浓度，当药物浓度高于MPC时，病原菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，因此MPC代表一个严格限制耐药突变株选择的抗菌药物浓度阈值。MIC与MPC之间的浓度差范围即定义为MSW，只有抗菌药物浓度在病原菌的MSW内时，耐药突变株才会被选择性富集扩增，从而导致耐药。选择指数：是指MPC与MIC之比，能