（推荐课件）经肾上盏入路微创经皮肾镜取术

经肾上盏入路微创经皮肾镜取石术袁坚,1,尚无统一标准。根据文献一般分为三类：微通道：通道直径14F18F标准通道：通道直径20F24F大通道：F2636,经皮肾镜手术通道的分类,2,大通道？小通道?,3,Kukreja通过203例患者总结，肾出血的发生相关因素：糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度非相关因素：通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能KukrejaR,DesaiM,PatelS,etal.Factorsaffectingbloodlossduringpercutaneousnephrolithotomy:prospectivestudy.JEndourol.2004Oct;18(8):715-22.,4,穿刺通道的大小可能不是引起PCNL严重肾出血的主要原因。选择合理的通道准确到位的扩张轻柔的碎石取石,才是关键因素,一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。,5,穿刺路径,1、上盏入路2、中盏入路3、下盏入路,6,不同路径PCNL的并发症比较,术后发热胸腔并发症术后出血,上盏入路（n=107)34%21%5%,下盏入路（n=51)25%2%6%,多通道（n=20)25%20%20%,ShiloY,KleinmannJ,ZismanA，etal.Comparativemorbidityfordifferentaccessesinpercutaneousnephrolithotripsy.Harefuah.2006Feb;145(2):107-10,166.,7,病例1,8,病例2,9,病例2,10,病例3,11,病例3,12,病例4,13,PCNL并发胸膜损伤的发生时间,1、术中或术后即时发生2、拔除造瘘管后发生,14,PCNL并发胸膜损伤的类型,胸膜刺激,气胸,尿性液胸,血胸,15,胸膜损伤的处理,1、止痛2、吸氧3、保持患侧尿路通畅4、胸片、B超检查，胸腔穿刺5、必要时闭式引流6、避免反复穿刺出现肺不张,16,17,18,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,19,锁骨中线腋中线肩胛线脊柱胸膜下界8肋10肋11肋12胸椎肺下界6肋8肋10肋11胸椎棘突,正常人肺下界移动范围为68cm,20,瘦长型者，肋膈角低垂，高位穿刺容易发生胸腔损伤,21,不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况,腋后线第10肋间56.25%,肩胛线第10肋间100%,腋后线第11肋间6.25%,肩胛线第11肋间12.5%,22,第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。,注意,23,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,24,气管插管全麻在高位穿刺中的应用,1、采用控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤2、避免术中胸部疼痛，患者躁动,25,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,26,以下情况提示胸膜损伤：,1、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛。2、扩张10F至12F之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出3、操作过程出现胸闷和气促,27,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,28,高位穿刺时肾造瘘管拔除时间,1、建议留置肾造瘘时间，至少1周2、盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发症的发生。,29,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,30,高位穿刺时拔管注意事项,1、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管2、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口,31,总结,1、经肾上盏入路PCNL适应症：第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石合并上盏积液的复杂肾盂