肺水肿的诊断与治疗ppt课件

.,急性肺水肿的诊治进展,中国医科大学附属盛京医院ICU臧彬,.,急性肺水肿acutepulmonaryedemaAPE是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内,形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合征。其临床特点为严重的呼吸困难或咯出粉红色泡沫样痰液,病情凶险,常常会危及患者的生命,必须紧急实施抢救和治疗。,.,在正常肺组织内,组织间液和血浆之间不断进行液体交换,使组织液的生成和回流保持动态平衡。影响液体滤过生物半透膜的各种因素可用Starling公式概括:F=K(Pcap-Pis)-(cap-is),F:毛细血管滤过率;K:通透系数;Pcap:毛细血管静水压;Pis:间质静水压;:回吸收系数;cap:毛细血管胶体渗透压;is:间质胶体渗透压。,肺微循环液体交换的生理机制,.,肺内水肿液形成和消散的机制,微循环内毛细血管流体静力压急剧上升25mmHg时,从血管内滤出液体的速率会增加,肺抗水肿的代偿能力不足时,肺水肿即会发生.输液不当导致的肺血容量急剧增加急性左心衰.水肿液中蛋白质含量很低,水肿液先积聚于肺泡间质,当肺循环淤血未能得到有效纠正时,肺泡通气/血流比例失调,动脉PaO2下降,缺氧使毛细血管通透性加大,血浆渗入肺泡形成肺泡水肿。肺泡内的水肿液可稀释破坏肺泡表面活性物质,使肺泡表面张力加大,肺泡毛细血管内的液体成分被吸入肺泡中,肺水肿加重。,.,肺内水肿液形成和消散的机制,非心源性病因引起肺水肿发生的机制与肺泡-毛细血管膜受损及通透性增加有关,水肿液可以积聚在肺泡间质和/或肺泡内。但是,与心源性病因引起的肺水肿不同的是,由于通透性增加水肿液中蛋白质含量较高。上述由Starling定律描述的静力因素在肺水肿的形成和消散过程中起到了关键性作用。肺泡上皮主动转运肺泡内液体在肺泡内水肿液的清除中扮演了重要角色。,.,急性肺水肿的诊断,心源性肺水肿cardio-genicpulmonaryedema,CPE非心源性肺水肿noncardiogenicpulmonaryedema,NCPE,.,心源性肺水肿,亦称毛细血管压力增高性肺水肿，是急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)严重时的表现形式。AHF指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有冠心病、高血压、扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎等,也可以没有基础心脏病史,可以是收缩性或舒张性心力衰竭(HF),起病突然或在原有慢性HF基础上急性加重。,.,非心源性肺水肿,NCPE也称为通透性增加性肺水肿,与多种病因造成的急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)密切相关，常见于多种病原所致感染性肺损伤,吸入性肺损伤,外伤,休克,急性胰腺炎等。也包括高原性肺水肿(HAPE)、神经源性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等。,.,期:细胞水肿临床表现轻微,常有烦躁、失眠、心慌、气短、血压升高等。期:间质性肺水肿有胸闷、阵发性呼吸困难、呼吸浅快、可有端坐呼吸、面色苍白、脉速；肺部可无湿罗音,此时血气分析示PaO2与PCO2可轻度降低。期:肺泡性肺水肿表现为突然发作或原有的症状骤然加重,呼吸极度困难、紫绀、湿冷、大汗、端坐呼吸,咳嗽,咳大量白色泡沫痰或粉红色泡沫痰,患者精神紧张、有濒死感,血压升高。肺部可听到广泛的湿性罗音及干性罗音,湿罗音随体位改变,坐位与站位以中下肺部明显,仰卧位时背部明显。血气分析示低氧血症和低碳酸血症,后期转为高碳酸血症。,临床表现,.,临床表现,期:休克由于肺水肿继续发展、液体的继续外渗,更加重了低氧血症与血容量的减少,同时使心脏收缩无力,引起呼吸循环的障碍,产生心源性休克:特征是低血压(收缩压30mmHg和组织低灌注状态:少尿(尿量17ml/h或18mmHg100pg/mL5g/(kgmin)作用于肾上腺素能受体，使外周血管阻力增加可提升血压，但增加左室后负荷、肺动脉阻力和压力，可能对有害。长时间(2448小时以上)应用有耐药性和依赖性,不宜突然停药。心源性休克时,为保证重要脏器的血液灌注,临时用升压药物治疗是必要的。心源性休克常伴有周围血管阻力增加,所以,任何升压药物治疗都不应持续时间过长,否则可能会进一步,降低终末器官的血流。,.,正性肌力药物,多巴酚丁胺:刺激1和2肾上腺素能受体发挥正性肌力作用,起始用量23g/(kgmin),可增加到20g/(kgmin)。但有增加房性或室性心律失常的作用,与剂量相关。,.,正性肌力药物,磷酸二酯酶抑制剂(PDEI):具有明显的正性肌力和外周血管扩张作用,适用于外周低灌注、伴或不伴对足量利尿剂和血管扩张剂抵抗的患者。注意对心肌缺血原因导致的AHF伴心律失常者应慎用,以免增加恶性心律失常的发生。,.,正性肌力药物,钙离子增敏剂:左西孟旦(levosimendan)具有钙敏感蛋白的正性肌力和平滑肌K+通道开放引起的外周血管扩张作用。药物作用半衰期长达80小时。但大剂量可能引起心动过速等心律失常以及低血压,应予注意。,.,正性肌力药物,严重的AHF不伴有低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。有证据显示，使用正性肌力药物后尽管血液动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加AHF患者死亡率。可能是由于增加了AMI和室性心动过速的发生。必要时短期应用。,.,持续血液净化(CRRT),持续性血液净化可缓慢、持续的清除过多的溶质和液体,对患者自身的血液动力学反映影响较小。主要用于患者严重HF,水钠潴留明显,对利尿剂反应不佳或发生心肾综合征,少尿或无尿的患者。,.,临时机械辅助治疗是帮助患者渡过AHF极期和(或)等待心脏移植的重要方法,能有效的维持患者血压和生命。主动脉球囊内反搏(IABP):适应于药物治疗反应差者和伴有严重的心肌缺血,准备行血管重建术者。原理是将3050ml的球囊置于胸主动脉,球囊在舒张期充气可升高主动脉压和冠脉血流,在收缩期放气以降低后负荷和促进左心室排空。禁用于主动脉夹层、严重主动脉关闭不全的患者.,机械辅助治疗,.,机械辅助治疗,体外膜氧合器(ECMO):适应于终末期心脏病和肺脏病。是通过一根引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合,再经过另一根引流管将氧合血泵入体内(静脉或动脉),改善全身组织氧供。它可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能,改善循环灌注,延长患者的生命,为患有严重心肺功能不全的患者提供治疗机会,为心肺功能的恢复争取时间.,.,机械辅助治疗,左心辅助循环:基本适用于1)AHF保守治疗无效;2)终末器官功能不全;3)心肌或心功能可能恢复;4)IABP和机械通气仍不能改善的患者。原理是利用机械泵部分代替心室做功,它们不到达心室,将血泵入动脉系统,从而增加外周和终末器官的血流。临床意义同