儿童支气管哮喘诊断与防治指南PPT课件

儿童支气管哮喘诊断与防治指南,2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的涉及药品使用请参照相关说明书,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童支气管哮喘诊断和防治指南发表于2008年后,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（6岁和6岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等级保持一致（5yearsandyounger)重视6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节新制定了儿童哮喘管理流程图对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性增加了参考文献（60篇）,2016版儿童哮喘指南更新要点,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童支气管哮喘哮喘的定义诊断和评估,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,新指南哮喘定义,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,2016版儿童哮喘指南哮喘定义,VS,Aheterogeneousdisease.Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.,2014GINA哮喘定义,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,临床特点,呼吸道症状：诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等反复发作性：突然发作或发作性加重时间节律性：夜间及凌晨季节性：秋冬季节或换季时可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时“沉默肺”,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,6岁以下儿童喘息分型,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,按症状表现形式：发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。,6岁儿童喘息临床表型,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。,以上第14项为诊断基本条件。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测诊断评估的重要手段和依据,哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,PEF为个人最佳值80100%日间变异率20%，此为安全区PEF为个人最佳值的6080%，日间变异率为2030%，警告可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,危险,警告,正常,呼气峰流速（PEF）变异率测定评价方法,平均日内PEF日变异率日内最高最低之差/日均值，1-2周的平均值,PEF日变异率=,（日内最高PEF-日内最低PEF）,1/2（日内最高PEF+日内最低PEF）,100%,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,胸部影像学检查鉴别诊断,没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像学检查。怀疑其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。,AsthmaControlTest,ACT,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,ChildhoodAsthmaControlTest,CACTforchildren4to11years,1.Howisyourasthmatoday?2.Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun,exerciseorplaysports?3.Doyoucoughbecauseofyourasthma?4.Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma?Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown(Parent).5.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms?6.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma?7.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma?,19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,1、Duringthepast4weeks,howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems,suchaswheezing,coughing,orshortnessofbreath?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2、Duringthepast4weeks,towhatextentdidyourchildsbreathingproblems,suchaswheezing,cough,orshortnessofbreath,interferewithhisorherabilitytoplay,gotoschool,orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage?Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely3、Duringthepast4weeks,howoftendidyourchildsbreathingproblems(wheezing,coughing,shortnessofbreath)wakehimorherupatnight?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4、Duringthepast3months,howoftendidyouneedtotreatyourchildsbreathingproblemswithrescueorquick-reliefmedications?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5、Duringthepast12months,howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications?Neveroncetwice3times4ormoretime,TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACKFORpreschool-agedchildren,JAllergyClinImmunol2009;123:833-39.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘分期与分级,分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)分级哮喘控制水平分级:评估疗效病情严重程度分级:达到哮喘控制所需的治疗进行回顾性评估急性发作严重度分级:评估病情给与有效的治疗,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级,!,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分级基于”疾病严重度”分级,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级,6岁儿童,6岁儿童,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，54（3）：167-181,难治性哮喘,指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。儿童难治性哮喘诊断评估应遵循：(1)判断是否诊断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在哮喘加重的危险因素，(4)判断是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(5)除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童支气管哮喘的治疗,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘治疗长期管理的目标,2014GINA将目标简化为2条达到症状良好控制并维持正常活动水平控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低,达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡。,但新指南依然沿用了2012GINA更细致的管理目标,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,哮喘的防治原则,控制治疗应尽早开始长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理,急性发作期：快速缓解症状要点：平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,强调：基于症状控制的哮喘管理模式,儿童哮喘流程管理图,ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂,遵循评估调整治疗监测的管理循环，直至停药观察,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童哮喘的长期治疗方案,按需使用SABA是最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用,抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二级）优选方案需考虑升级治疗时：6岁患儿优选增加ICS剂量6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗,哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题处理生命质量提高药物经济学等,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药12周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS。长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,6岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量(g）a,注：a此剂量为相对安全剂量；HFA：氢氟烷；pMDI：压力定量气雾剂,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,患者对ICS治疗的认知,2000年AIRIAP第一次调查结果显示1：患者对ICS治疗的认知情况ICS总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅20.1%的入组患者对ICS有一定了解，其中1/3认为ICS的治疗风险可能高过获益。超过一半（56.7%）因为担心不良反应而不遵从医嘱.,JAllergyClinImmunol.2003Feb;111(2):263-8.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,AIRIAP第二次调查,Allergy.2013Apr;68(4):524-30.,轻-重度持续哮喘患儿中仅有16.8%使用ICS治疗哮喘控制不佳患儿仅有18.8%选择ICS.,患者对ICS治疗的认知,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,如何看待ICS对儿童身高的影响,?,哮喘控制不良带来的风险：急性加重，甚至死亡生活质量下降、运动受限、心理影响等疾病本身对生长发育的影响1、2：早发哮喘（3岁前）与身高影响相关.哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高的独立危险因素；,1.Lancet.1976;2:1978.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-12,监测,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,如何看待ICS对儿童身高的影响,?,哮喘控制不良带来的风险：疾病本身对生长发育的影响1、2：,1.Lancet.1976;2:1978.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-123.EnglJMed.2000Oct12;343(15):1064-9.4.PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2002;11:715720,长期应用ICS吸入治疗的影响：剂量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3、4影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积2,权衡,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,ICS对哮喘患儿成年身高的影响,KellyHW.NEnglJMed.2012Sep6;367(10):904-12.,西班牙裔人种(P0.001)、女性(P0.001)、性征发育评分高（Tannerstage）(P0.001)，基础身高低(P0.001)，BMI高(P0.001)，哮喘病史长(P0.001),皮肤点刺实验阳性(P0.001),维生素D摄入不足(30ngperml,P=0.004),进一步分析治疗初期（第1-2年）数据显示除了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,其他哮喘控制药物,单独应用的疗效不如ICS。可单独应用于轻度持续哮喘，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分预防运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘对6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效,包括沙美特罗和福莫特罗6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制的升级治疗，不应单独使用而需与ICS联用（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗）福莫特罗起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗,疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释）一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合。,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,口服糖皮质激素（指超过2周）：仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用长效口服2受体激动剂：一般不主张长期使用抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿抗过敏药物：2016年版控制药物已经删除抗过敏药物,其他哮喘控制药物,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,巩固疗效维持病情长期稳定提高生命质量,加强临床缓解期的处理,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助,控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助,6岁哮喘患儿的控制治疗方案每年至少两次评估：经36个月控制治疗病情稳定者可考虑停药观察如果出现哮喘症状复发：偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可继续观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；严重和(或)频繁发作，在停药前方案的基础上升级或越级治疗。,控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,变应原特异性免疫治疗（AIT）,适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿需通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定与患儿临床症状有因果关联的变应原。符合适应证的患儿在AIT过程中主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。AIT疗程35年，可改善症状、减少缓解和控制药物应用需求、减少急性哮喘发作，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚不明确。治疗途径包括皮下注射和舌下含服。皮下注射治疗室应常规配备急救设施，每次注射治疗后留院30min观察不良反应。,中华儿科杂志，54（3）：167-1