诊断学-第5篇-第1章-正常心电图

正常心电图,南方医科大学南方医院心内科黄兴福博士,概述,心电图（electrocardiogram,ECG)是应用心电图机将心脏在激动过程中所发生的生物电变化记录下来的曲线图形。此项检查技术历史悠久、设备简单、检查方便、应用广泛、进展较快和具有潜力巨大的发展前景。,正常心电活动始于窦房结并从此发出循特殊传导系统的通道下传，先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电激动的传播过程中，产生P波（心房除极）、QRS波（心室除极）及T波（心室复极）和P-R间期，Q-T间期等（图5-1-6）。,心电图各波段的形成：（1）P波：心房除极所产生，代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波。（2）P-R间期：由P波和P-R段组成，自心房开始除极至心室开始除极的时间。（3）QRS波群：心室除极所产生的综合波，代表心室除极的全过程电位的改变，是心电图中幅度最大的波。（4）S-T段：自QRS波终末到T波开始之间的间期，代表心室缓慢复极的时间。（5）T波：心室快速复极所产生，代表心室快速复极时的电位改变。（6）Q-T间期：代表心室开始除极和心室复极完毕的时间中的电活动。,心电图导联体系：,描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极板连接到心电图机的两端，便可描记出这两点间的电位差（电压）。放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。,临床上常用的心电图导联有12个，包括6个肢体导联（、avR、avL、avF）和6个胸前导联（V1、V2、V3、V4、V5、V6）。这些导联是国际上通用的“标准导联”体系（leadsystem）。1.肢体导联（limbleads）：,3个标准导联（、），为双极肢体导联，反应两个肢体之间电位差的变化（电压）。3个加压单极肢体导联（avR、avL、avF），属单极导联，仅代表检测部位电位的变化。连接方法：将电极板安放于三个肢体，可画出等边三角形的三个顶点，分别连接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。这种连接构成所谓爱氏（Einthorin）三角（图5-1-8A、B）。,六轴系统两电极间假想的连线称为导联轴。为了说明这六个导联轴之间的方位关系，将、导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成所谓的“六轴系统”。,此坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向角度为正，逆钟向的角度为负。每个导联轴从中心点被分为正负各半，这六个轴之间依次各相距30。主要用于测定额面心电轴（图5-1-8c）。,2.胸导联（chestleads）：共6个，属单极导联，包括V1V6导联。探查电极（正极）安放于胸前固定的部位。另将肢导联的三个电极板各串联5K电阻，然后三者连接起来，构成“无干电极”或“中心电端（centraltenmlnal）”。如此可使该电位接近“0”电位而较稳定，故设定为导联的负极（图5-1-11）。,胸导联电极安放部位（图5-1-12，A、B）,临床心电图检查时，一般依次按、avR、avL、avF和V1V6顺序记录。通常这12个导联即可满足临床诊断的需要，仅在个别情况下，才需要另外加做其他导联，如V7V9、V3RV6R、等。,心电图的测量和正常数据,一、心电图测量：心电图的描记心电图通常描记在特殊的记录纸上，也可以显示在心电示波器上（图5-1-13）心电图纸的构成心电图记录纸是纵线和横线交织而成的各为1mm2的小方格。纸上纵向距离代表电压，用来测量各波段振幅的高低，通常心电图标准电压调节为1mV=10mm，故1小格（1mm）相当于0.1mV。纸上横向距离代表时间，用以计算各波及间期所占的时间，通常心电图纸速为25mm/s，所以一个小格（1mm）代表0.04s。,（一）心率的测量,测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数0.04s，除以60即为每分钟心率。如R-R间距为0.8s，则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。心率不齐（或房颤）时，取数个R-R间期计算平均值。,（二）各波段振幅的测量,向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直地量到波形的顶端；向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。波幅大小以mV表示。,（三）各波段时间的测量,应选择波形清楚的导联进行测量，从波形的起点内缘量到波形终点的内缘。时间的长短以秒表示。P波的测量点以P波起始部之前为测量参考点；其余波段则以QRS波起始部作为测量点。,（四）平均心电轴,1.概念平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。心电图学中是指投影在前额面上的心电轴。因此，可用任何两个肢体导联QRS波群电压（振幅）或面积计算心电轴。一般采用肢导和测量平均心电轴。也可用同样方法测量P波和T波电轴。,2.测量方法有目测和计算法,(1)目测法：根据、导联QRS主波方向，估测心电轴的大致方位（正常或左、右偏移）。若、QRS主波均向上为心电轴正常（090）；若QRS主波向下，则心电轴右偏；若QRS主波向下，则心电轴左偏（图5-1-14）。,(2)计算法：计算出、导联QRS波幅正向负向代数和后，作图或查表求出其准确度数。IR+10R+8-2qs-2QRS=8mmQRS=6mm,二、正常心电图波形特点与正常值：,1.P波：代表左右心房除极电位变化（1）方向：P、avF、V4V6直立，avR倒立，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联0.25mV，胸导0.2mV。,2P-R间期（代表心房除极开始至心室除极开始）：从P波起点至QRS波起点，正常成人为0.120.20s；幼儿或心动过速者短，老年人心动过缓者稍长，但不超过0.22s。,3QRS波群：代表心室除极的电位变化（1）时间：正常成人为0.060.10s，最宽不超过0.11s。（2）波形和振幅：因导联不同而异，分述如下：,胸前导联：波形：V1V6导联：R波逐渐增高，S波逐渐减低。V1V2导联：QRS主波向下，多呈rS型（右室图形）；V5V6导联：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室图形）；V3V4导联：V3、V4多呈RS型，称左右室过度图形。,Q波：振幅1，RV5+SV14.0mV（女性3.5mV）。,肢体导联：Q波：正常除avR可呈QS或Qr外，其余导联Q波电压（振幅）应1/4R，时间0.04s。R波：RI1.5mV，RavL1.2mV，RavF70次/分时，Q-T不应超过0.4s（或心率60100次/分时，Q-T为0.320.44s）。为避免受心率的影响，常测量Q-Tc（校正的Q-T间期），正常Q-Tc应0.44s。计算公式：Q-Tc=Q-T/R-R。,8.U波：T波后的小平波，是心室的后继电位。,（1）方向：与T波一致，在胸导V3比较清楚（2）电压：0.3mV，明显增高见于低血钾,异常心电图,一、心房与心室肥大（一）心房肥大1.左房肥大(1)P波形态：P、avL、V5增宽、切迹或双峰，峰间距0.04秒。(2)P波时间：0.11秒。(3)P波电压：正常，4.0mV，3.5mV(女性)。RI1.5mV;RavL1.2mV;RavF2.0mV。RI+S2.5mV，R+R4.0mV,左室肥大,(2)心电轴左偏，一般不超过-30(3)QRS时间：增宽，为0.100.11秒。(4)ST-T改变：STV5、V6下移0.05mV，TV5、V6低平、双向或倒置。,左室肥大,2.右室肥大(1)RV11.0mV，V1（V3R）R/S1(2)RV1+SV51.05mV(重症1.2mV)(3)心电轴右偏90（重症110）(4)avRR/S或R/q1（或R0.5mV）(5)少数病人V1呈QS型，qR（除外心肌梗塞）(6)ST-T改变:V1、V2T波双向或倒置;ST段下移。,右室肥大,3.双侧心室肥大,当左右心室同时肥大时，两侧增大的电压（电力）互相抵消，则心电图无特殊表现大致正常心电图单侧心室肥大；只有约1/4的病例出现双侧心室肥大心电图改变。,（1）左右室肥在图形：RV1、V21.0mV，RV5V、V62.5mV（2）胸导左室肥大表现：如RV5、V62.5mV但电轴右偏90（右室肥大表现）。胸导联左室肥大表现：如RV5、V62.5mV，但SV5加深，且RavR0.5mV（右室肥大表现）,（二）心肌缺血,1.心肌缺血与ST-T改变（1）T波改变：1）心内膜下心肌缺血，与QRS主波相同高大T波。2）心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或梗塞），与QRS主波相反的倒置T波。（2）ST改变：心肌缺血除T波改变外，可出现ST改变，表现ST呈水平型或下斜型下移0.1mV。,2.ST-T改变的临床意义（1）典型心绞痛：平静心电图正常，心绞痛发作时ST段下降，T波低平、双向或倒置。（2）变异型心绞痛：ST抬高伴T波高耸。常在安静状态发生，疼痛重，持续时间长，易发生心肌梗塞，休息时疼痛不能缓解，含硝酸甘油效果差。,（3）慢性冠状动脉供血不足：ST段下移：除avR导联外，ST段呈缺血型（水平型、下垂型）下移0.05mV（ST-T改变同典型心绞痛，程度轻）。T波改变：T波低平、双向或倒置。,心电图运动试验：阳性（平板运动试验、二阶梯运动试验）继发性ST-T改变：除冠状动脉供血以外，发生在心室肥厚及束支阻滞时的ST-T改变。,（三）心肌梗塞,1.基本图形：当冠状动脉发生闭塞后，心肌发生缺血、损伤和坏死，心电图表现T波倒置，ST段抬高和异常Q波。,（1）“缺血性”改变：心内膜下心肌缺血，T波对称性增高、直立。心外膜下心肌缺血，T波对称性倒置。（2）“损伤性”改变：ST偏移:心内膜下心肌或对侧心肌损伤，ST压低。心外膜下心肌损伤，ST抬高。一般ST抬高不持久，要么恢复，要么转变为心肌梗塞。,（3）“坏死性”改变：表现为异常Q波或QS波。Q波时间0.04S;深度同导联R的1/4（Q1/4R）。,缺血、损伤及坏死性图形中：1）缺血性T波改变常见，对心梗诊断特异性差，引起T波改变原因很多。2）损伤性ST改变少见，对心梗诊断特异性强，也可见于变异性心绞痛。3）只有典型的坏死性Q波改变，是诊断心心肌梗塞的可靠依据。如果缺血性T波，损伤性ST和坏死性Q波改变并存，且出现演变规律，对心肌梗塞的诊断最靠。,2.心肌梗塞心电图的演变与分期：（1）早期（超急性期）：梗塞后10余分钟至数小时,发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现巨大高耸T波和斜升ST段抬,或高形成单向曲线，但不出现异常Q波。,（2）急性期：梗塞后数小时至数天，从ST段抬高呈单向曲线伴有异常Q波至ST段恢复到等电线（基线）。在此期，坏死性Q波，损伤性ST抬高和缺血性T波倒置同时并存。ST持续抬高