血液净化治疗过程中的血压监测

京州市中心医院血液净化中心高小琴,血液净化治疗过程中的血压监测,一基本原理,（一）肾脏的主要生理功能,1.排泄功能：小分子物质；中分子物质2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.分泌生物活性物质：EPO；1，25-（OH)2D3；前列腺素等,（二）血液净化的基本技术概念,血液净化疗法是把患者的血液引出体外，并通过一种净化装置，去除血液中的致病物质和代谢废物，使血液得以净化和达到治疗疾病的作用。这个过程统称为血液净化。血液净化的方法包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析和结肠透析等。,（三）决定血压的因素(1),1.心输出量每搏输出量心率静脉张力小动脉阻力静脉回流心率主动脉阻抗同步前负荷心输出量后负荷心肌收缩力血管内容量,决定血压的因素(2),2血管外周阻力,（四）血压的调节机制（1）,1快速调节机制数秒-数分钟起效压力感受器、化学感受器、肾素血管紧张素血管收缩,血压的调节机制（2）,2.长期调节机制数小时数月起效肾素血管紧张素醛固酮系统,（五）常用抗高血压药物,利尿剂CCB受体阻滞剂ACEIARB1受体阻滞剂受体激动剂血管扩张剂,二、血液净化治疗的血压监测,（一）血压监测对尿毒症患者的意义,血压是决定尿毒症患者预后的重要因素。国外资料报道，平均动脉压99mmHg时会显著减低透析患者的存活率。高血压已经被证实是与基础肾病类型无关的促慢性肾衰进展的危险因素，是终末期肾病中心血管疾病发生率和死亡率增高的最重要的危险因素。,影响尿毒症患者血压的常见因素,1水盐代谢2RAAS3交感神经系统功能异常4内皮细胞功能异常5甲状旁腺激素（PTH)6神经肽Y（NPY）和神经降压素（NT）7心钠素8EPO9透析处方,（二）透析患者血压监测的分类,1.血液净化治疗中的血压监测2.血液净化治疗间的血压监测,（三）血液净化治疗中的血压监测,1.治疗中血压监测的天时、地利、人和,天时：治疗前血压状况。主要取决于透析间期血压控制水平。地利：目前的治疗处方。包括血液净化方式、基础体重、超滤量及超滤方式、透析液配方及设定、膜生物相容性等等人和：血压监测是否得当，干预是否及时有效。,2.治疗中高血压,1）常见原因基础血压高透析处方不当降压药物丢失透析反应,2）常见处理（1）干体重的设定80%患者为容量性高血压。合用三种以上降压药而血压控制不良者、既往控制良好而近期无明显诱因控制不良者应考虑调整干体重。设定标准：透前没有肉眼可见水肿。继续降体重有发生低血压的趋势。没有体位性低血压。透析间期血压控制良好，可以不服或少服用降压药。,（2）调整透析处方改变血液净化方式调整透析治疗时间和频率调整透析液离子浓度：钠、钙等注意透析膜生物相容性,（3）药物干预硝苯地平乌拉地尔硝普钠注意：干预的时机非常重要。干预的效果很大程度上取决于对患者病情的熟悉程度。,例赵XX顽固高血压，血压波动于180-200/90-120mmHg，多种降压药联用效果差。2002年8月19日患者透析过程中出现烦躁不安，口角流涎，呼之不应，BP240/120mmHg，HR80次/分。颈软，右侧肢体运动不利，肌张力0级，巴氏征（+），呕吐，咖啡色胃内容物，给予甘露醇静滴，转至环湖医院，诊为“脑出血”，于当夜死亡。,3.治疗中低血压,1）主要原因：各种原因所致的有效容量减少毛细血管再充盈障碍（refillinfailure）。（1）超滤过多、过快（2）血浆胶渗压变小（3）自主神经功能紊乱（4）生物相容性,2）常见处理（1）减超滤（2）增加胶渗压（3）补容量（4）注意其他因素：心律失常；低血糖,病例1：患者刘xx，女，61岁，因尿毒症、糖尿病肾病于2009年6月开始血液透析治疗，患者因经济原因透析不充分。2010年11月6日，患者透析3小时后突觉心悸、心前区疼痛、头晕，出汗。血压由140/80mmHg降至100/60mmHg，心律不齐，HR130次/分。指血血糖8.7mmol/L，心电图示房颤，考虑为超滤诱发房颤，导致低血压，回血后房颤消失，但频发窦性停搏，最长间歇达2.6s。转至泰达心血管医院安装心脏起搏器，并规律服用胺碘酮。,病例2：患者刘xx，男，28岁，因尿毒症于外院规律透析3年，2008年3月11日转至我院。治疗时患者坚持达到外院干体重水平，治疗结束前诉心悸、出汗，随即意识丧失，四肢厥冷，血压测不到，颈动脉搏动弱，30次/分，R18次/分，考虑为过度超滤导致心脏停搏，心室逸搏，立即心脏按压，回血，约40s后HR70次/分，意识恢复，血压逐步恢复到130/80mmHg。,4.危险的杀手体位性低血压,是指由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为体位性低血压。,分类突发性：多因植物神经功能紊乱引起直立性小动脉收缩功能失调所致。继发性：多见于脊髓疾病，急性传染病或严重感染（如大叶性肺炎），内分泌紊乱，慢性营养不良或使用降压药、镇静药之后。,体位性低血压的预防合理设定干体重和每次超滤量体位变化时动作要缓慢、分步完成哌唑嗪、特拉唑嗪等直接扩血管药物易发体位性低血压，慎用。,病例1：患者崔xx，女，63岁，因尿毒症、糖尿病肾病于2008年5月开始透析。2010年10月12日，患者透析3小时坐起进食，突发晕厥、意识丧失，出汗，流涎，血压由坐起前的110/70mmHg降至60/30mmHg，指血血糖8.1mmol/L。给与平卧位，生理盐水300ml快速泵入，约5分钟后意识恢复，血压120/70mmHg。,病例2：患者李xx，女，70岁，因慢性肾衰尿毒症期于2010年3月开始规律血液透析治疗。患者多次出现透后离院时晕厥现象，经观察透后坐位收缩压可较卧位下降50-80mmHg，嘱其缓慢坐起，调整干体重，不急于干预透后高血压等措施，透后晕厥现象基本消失。,（四）血液净化治疗间期的血压监测,1.治疗间期血压监测的天时、地利、人和,天时：患者高血压原因、程度、并发症、药物敏感性等。地利：干预措施人和：患者依从性、血压监测,治疗间期血压监测方法宣教，患者自我监测“四前法”：三餐前+睡前患者饮食、睡眠规律定期校准患者血压表,2.治疗间期高血压,1）常见原因容量负荷肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）交感神经系统异常兴奋内皮细胞功能异常心钠素分泌异常甲状旁腺激素（PTH）EPO相关高血压,2）主要危害高血压加重肾功能恶化高血压加重心脏负荷，加速心衰的发生高血压加重动脉粥样硬化，增加脑血管意外的发生率,3）常见处理查找病因调整干体重，减轻水潴留调整血液净化治疗的时间和频率控制入量，减少水盐摄入合理应用降压药物外科治疗,病例1赵xx，男，42岁，因尿毒症与2000年10月30日由外院转至我院透析，透析不规律，血压控制不良。2002年5月6日患者于家中出现喘憋，由120急救送至我科。患者意识不清，躁狂，牙关紧闭，唇及舌多处咬伤，BP180/90mmHg,HR120次/分,R50次/分。将压舌板填至患者齿间，被患者咬碎，换用铁制开口器固定，以1800ml/h高速超滤950ml后患者神志恢复，呼吸平稳，HR98次/分,R26次/分。超滤率降至1000ml/h，总共超滤4000ml。,病例2王xx，男，65岁，因糖尿病肾病，尿毒症，高血压，脑梗塞，于2003年4月23日行透析治疗。透前Cr1600umol/L。5月14日凌晨患者于病房突发出汗、呼吸暂停，经抢救后恢复。14日上午患者昏迷，压眶无反应，BP160/70mmHg,HR100次/分，R38次/分，双肺布满湿罗音。考虑急性心衰合并呼吸衰竭，行紧急透析。由6名医护人员将患者及病床抬至透析室，到达时患者突然阿-斯发作，呼吸停止，颈动脉搏动消失。立即将患者平卧位，给予心前区扣击，心脏按压，清理呼吸道，人工呼吸，约2分钟后患者呼吸，心跳恢复，给予吸氧，呼吸三联静脉推注，心电监护，然后行紧急透析。先以50ml/min血泵速，并给以600ml/h超滤10分钟，生命体征稳定，BP140/70mmHg。逐步将超滤量增至1200ml/h，半小时后患者意识恢复，可正确回答问题。逐后以1000ml/h超滤率透析2小时，患者血压150/70mmHg，HR88次/分,R18次/分。由医护人员护送回病房。,3.治疗间期低血压,1）常见原因基础体重降压药物营养及贫血状况其他疾病影响,2）常见处理调整干体重及透析处方纠正贫血及营养不良调整降压药物治疗其他相关疾病,三、几类特殊患者的血压监测和干预,（一）糖尿病尿毒症患者（1）,1.合并症多且严重：糖尿病是全身病，可累及多个脏器且病变是平行发展的。糖尿病肾病发展到尿毒症阶段，常合并有其它脏器的严重疾患，如失明，足坏疽，脑猝中，冠心病，心肌梗塞，呼吸道及泌尿系统感染等。故这些病人较普通尿毒症患者更为脆弱，存活时间更短。国外资料糖尿病尿毒症病人5年生存率为47，国内同类病人生存时间更短,（一）糖尿病尿毒症患者的特点（2）,2.代谢平衡：糖尿病是冠心病的等危症，心脑血管意外是糖尿病尿毒症患者的主要死因，而糖、脂等代谢紊乱是引起大血管疾病的主要原因，故维持体内代谢平衡，防止和减缓大血管疾病的发展对糖尿病透析患者是至关重要的。3.血管通路建立困难：糖尿病人血管条件差且多数病人存在高血脂和高血粘度等情况，临时和长期通路建立困难，建立后容易堵塞、感染，影响透析效果，加重患者痛苦，缩短生存时间。,（一）糖尿病尿毒症患者的特点（3）,4.血糖水平对血压有明显的影响，并且血糖和血压异常常合并发生，需警惕。,病例：患者崔xx，女，63岁，因尿毒症、糖尿病肾病于2008年5月开始透析。2011年4月21日，患者透析2小时候诉不适，随即意识丧失，皮肤湿冷，BP70/40mmHg，立即给与生理盐水200ml泵入，同时测血糖，BP120/70mmHg，意识未回复，此时血糖回报1.8mmol/L，给与50%葡萄糖60mliv后意识恢复，BP130/80mmHg。,（二）冠脉支架术后尿毒症患者,1.有严重冠心病甚至心肌梗塞史，心功能较差。2.血压高且顽固（部分心梗患者可不高），易合并心律失常。3.常伴高脂血症、糖尿病，血粘度高。4.加强监测，适度超滤，血压异常变化时警惕心脑血管意外。,（三）脑血管意外尿毒症患者,1.患者血压异常变化，伴有神智、言语、肢体感觉和运动障碍者应警惕脑血管意外。2.根据脑系情况调整抗凝剂使用。3.有颅内高压征象应调整血液净化类型或暂停治疗。4.常应用脱水剂、抗凝剂/止血药，血液净化时应全盘考虑。,病例：患者魏xx，女，75岁，因尿毒症于2007年2月开始规律血液透析治疗。2012年1月28日，治疗前发现患者言语不清，四肢肌力活动正常，病理反射未引出，查CT发现少量颅内出血，收入院。入院后患者血压逐渐升高，维持在180-200/90-110mmHg，考虑应激状态下患者饮食差、肌体消耗加大，原基础体重下存在水潴留，给与短时多次无肝素CRRT和透析，降低透后体重2kg，血压逐渐将至160/90mmHg上下。,（四）围手术期尿毒症患者,1.患者处于应激状态，饮食有较大波动，有较大的液体输入和肾科以外的药物干预。2.手术前后抗凝剂应用3.给麻醉、手术留出