中国糖尿病指南解读.ppt

从新版指南看糖尿病治疗,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,主要内容,患病率更新诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年30万全人群兰州标准,0.67%,1994年21万2564岁WHO1985,2.28%,2002年10万18岁WHO1999,城市4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年4.6万18岁WHO1999,接近10%,最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,新指南总结中国糖尿病流行特点,主要内容,患病率诊断标准延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO（1999年）标准,诊断标准,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125mg/dl)糖尿病7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.811.1mmol/l(140199mg/dl)糖尿病11.1mmol/l(200mg/dl),葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖儿童1.75g/kg,总量不超过75g,3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,2.糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明3.眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经,节段性脱髓鞘,轴突变性,神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉,烧灼样痛,刀割样痛,蚁走感,麻木感,神经损伤所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失,无痛性神经病变非常危险,正常人神经病变患者,您可能对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱心肌缺血,一个星期的图钉！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,可怕的心源性猝死心脏自主神经病变,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,继发糖尿病足,最终可致截肢,截肢,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防和治疗可使4585%的患者免于截肢,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险,循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1，可使微血管并发症的风险降低35%。DCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72,ACCORD和VADT研究结果,TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1c的控制目标,新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150mg/d）应用阿司匹林10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林,整体心血管评估是选择阿司匹林的基础,主要内容,患病率诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,儿童及青少年的血糖控制目标,糖尿病围手术期处理,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L,以下症状均可来我院内分泌科就诊：体重改变：体重减轻或增加，如消瘦、肥胖；体格发育障碍：生长发育障碍，如过度矮小或巨大；精神症状：精神兴奋、烦躁易怒、抑郁、少言寡语；骨骼系统改变：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨质疏松、易骨折；消化道症状：食欲减退、亢进、腹胀、大便次数增多；