循证医学PPT课件

.,1,循证医学重点,.,2,循证医学的概念,“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”-DavidSackettEvidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisntBMJ1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”,.,3,循证医学实践的应具备四要素：1医生临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件2证据循证医学的核心是高质量的临床研究证据3患者充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素4医疗环境良好的医疗环境是循证医学实践的物质基础,.,4,循证医学实践的类型1最佳证据提供者（doer）2最佳证据的应用者（user）,.,5,循证医学实践的原则,四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善,.,6,循证医学实践的五步曲,1确定拟弄清的临床问题人群/病人干预vs.比较结局2.全面查找证据检索词检索策略检索来源3.严格评价证据真实性、可靠性、适用性4.得出结论肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究5.后效评价，与时俱进证据永远不够不断更新终身教育,.,7,循证医学实践的方法-五步法2,确定问题类型,最佳证据类型,病因/不良反应诊断治疗/预防预后,EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/诊断性试验EBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort,.,8,循证医学的临床实践,“三要素”当前可得的最佳临床研究证据医生的临床经验和技能尊重病人选择（所关心和期望的）,.,9,“五步法”第一提出问题第二查找证据第三评价证据第四应用证据第五后效评价,循证医学的临床实践,.,10,Meta分析的概念,Meta分析又称荟萃分析、汇总分析、综合分析、二次分析、集成分析、元分析，也有人翻译为分析的分析、资料的再分析等。是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行系统定量的统计学综合分析和综合评价的一种研究方法。狭义：Meta分析只是一种定量合成的统计处理方法。Meta分析是系统评价的一种，是一种研究过程。,.,11,Meta分析的目的及临床应用,目的通过增加样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增加检验效能。探讨多个研究间异质性，实现不一致研究结果间的定量综合。增加效应量的估计精度,.,12,Meta分析的目的及临床应用,临床应用干预措施的评价估计预防、治疗、康复的效果和风险诊断性试验提供更为可靠的诊断性试验精确性计算流行病学提供更为可靠的病因/危险因素的估计,.,13,Meta分析的基本步骤,1.提出临床问题及立题2.制定检索策略，收集相关文献及资料3.制定纳入和排除标准，收集原始文献及其质量评定4.收集和提取必要数据信息5.建立一览表，对纳入文献进行汇总和统计描述6.制定综合定量分析与评价内容框架图7.异质性检验（Q检验），根据结果，选择合并效应量估计模型及方法8.估计合并效应量及统计推断9.绘制森林图10.敏感性分析12.解释Meta分析结果13.不断更新,.,14,Meta分析的统计分析过程,1.计算每个研究的效应量2.计算每个研究效应量的方差及权重3.异质性检验4.计算合并效应量（模型选择）5.合并效应量的可信区间6.合并效应量的检验可信区间Z检验7森林图及漏斗图,.,15,异质性检验的概念异质性检验（testsforheterogeneity），又叫同质性检验，是Meta分析前的必要准备。其基本思想是假如研究资料间的真实效应量一致，那么实际效应量的差异可认为是由抽样误差造成；若效应量间的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑有异质性。,.,16,（四）Meta分析的统计分析过程,异质性检验的概念Meta分析过程需要对多个研究的结果进行异质性检验，以判断多个研究是否具有同质性，异质性检验就是对是否存在异质性的假设检验。按统计学原理，只有同质的资料才能进行多个研究统计量的合并，反之则不能。,.,17,效应量的合并及模型的选择有两个模型供选择固定效应模型：经异质性检验如结果无统计学意义，即P0.05时，说明多个研究具有同质性，可选择固定效应模型。随机效应模型：经异质性检验如结果有统计学意义，即P0.05时，说明多个研究不具有同质性，可选择随机效应模型。,.,18,效应量的合并及模型的选择两个模型主要区别加权方式（权重）不同固定效应模型：每个研究内方差倒数随机效应模型：研究内方差与研究间方差之和的倒数，结果是样本量较大的研究给与较小权重，样本量较小的研究给与较大权重，部分消除异质性的影响,.,19,系统评价基本概念,对一个特定的问题系统全面地收集相关证据，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准的文献，综合结果，以得到可靠的结论。,.,20,传统综述与系统综述的区别（Mulrow,1998),传统综述系统综述研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题文献来源：不全面明确，常为多渠道检索方法：常未说明有明确检索策略文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准文献评价：方法不统一有严格评价方法结果合成：定性研究定性描述定量研究结论推断：有时遵循研究依据多遵循研究依据结果更新：未定期更新依据新试验定期更新,.,21,系统评价的基本步骤,（1）提出问题：临床重要并恰当可行的问题（2）背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题（3）纳入和排除临床研究的标准：范围适当（4）制定资料收集策略：尽可能全面（5）提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果（6）评价每个临床研究的质量（7）分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：（8）得出结果（9）讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义（10）结论,.,22,5文献质量评价常用指标随机方法分配方案的隐藏组间基线可比性盲法干预措施的描述失访问题及其处理统计分析方法偏倚,.,23,防治性研究证据的评价与应用,应用防治性研究证据的基本步骤：提出需要解决的实际问题检索现有最佳的证据评估研究方法学的质量（真实性）评估结果的大小与可信度（重要性）评估研究的外推性（实用性）综合证据、资源和价值取向，作出决策,.,24,药物不良反应,药物不良反应的定义：WHO定义指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调解生理机能时，出现的有害的和与用药目的无关的的反应。其特点有三点：第一是正常剂量，排除过量用药引起的中毒；第二是对机体造成了伤害，伤害需要有表现形式；第三，伤害是因为所用药物引起。即伤害与用药有因果关系。,.,25,临床实践指南概念,临床实践指南（Clinicalpracticeguideline,CPG）指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。是官方政府机构或学术组织形成的权威性的医疗文件。指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。,.,26,临床实践指南概念,临床路径的定义临床路径【clinicalpathway(s),CP】是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量,.,27,临床实践指南概念,临床实践指南与临床路径的区别路径开发要依据指南，但两者有所不同。指南是公认的声明，是被系统的开发