常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口PPT课件

.,1,常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,2,风湿免疫疾病概述,现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大类疾病由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风湿免疫性疾病”,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,3,a,风湿性疾病的分类根据ACR标准,1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病,从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病.,.,4,滑膜炎(synovitis),滑膜是指由疏松的结缔组织组成的关节囊内部，包裹着通过关节腔的韧带和肌腱，充满了液体，起着缓冲和减缓摩擦，保护韧带和肌腱的作用。滑膜炎是关节滑膜的炎症。滑膜主要分布关节周围。于关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。在受各种病因（如骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病等和创伤性外伤、骨伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等）刺激或直接刺激滑膜损伤产生炎症反应，而滑膜对炎症的刺激的反应是分泌渗液。产生疼痛，严格地讲，只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在，其主要表现关节充血肿胀，疼痛，渗出增多，关节积液，活动下蹲困难，功能受限。1创伤性滑膜炎；2.色素绒毛结节性滑膜炎；3.退变性滑膜炎；4.结核性滑膜炎；5.髋关节暂时性滑膜炎；6.类风湿性滑膜炎；7.风湿性滑膜炎；8.银屑病滑膜炎；9.肠病性滑膜炎；10.系统性硬化复发性多软骨炎)；11.结节性滑膜炎；12.结晶性滑膜炎（痛风等）；,.,5,腱鞘炎,腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。它分两层包绕着肌腱，两层之间一空腔即滑液腔，内有腱鞘滑液。内层与肌腱紧密相贴，外层衬于腱纤维鞘里面，共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用。肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引致肿胀，这情况便称为腱鞘炎。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。(1)最常见的疾病部位有肩关节囊及其相关肌腱，尺侧腕屈肌，指总屈肌，髋关节囊及其相关肌腱，奈绳肌腱和跟腱以及拇长展肌与拇短伸肌，它们共同使用一个纤维鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活动时疼痛。由于渗液积聚和炎症，受累肌腱腱鞘可有明显肿胀；或者虽无渗液，但当肌腱在腱鞘内活动时出现摩擦感或听诊器能够听到摩擦音。沿着肌腱有程度不同的触痛，这种触痛可相当剧烈，使患部因疼痛失去活动能力。X线检查可见肌腱及其腱鞘有钙质沉积。(2)肱二头肌腱炎起因于包绕肱二头肌长头的肌腱炎症。它起自关节盂上结节，穿过肩关节的关节囊，沿肱二头肌沟抵止于桡骨。用拇指按压，肌沟附近或稍远的部位(旋转二头肌腱时)可以有触痛。抵抗屈曲和旋后运动会加重局部疼痛。(3)Quervain病是拇长展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部触痛而无肿胀通常可以诊断。要求患者向心内收患侧拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牵拉肌腱及腱鞘，会引起桡骨茎突剧痛，即握拳尺偏试验阳性(Finkelstein试验阳性)。(4)股骨大转子粘液囊炎发生于股骨大转子外侧隆突部。通常与慢性加压冲击外伤或该部位的炎症有关(如RA髂胫带摩擦)。特征性表现为股骨大转子骨性隆突表面局部触痛，无肿胀。,.,6,本病病因大多不明。多数病人为中年和老年人，由于肌腱血液供应不良和反复遭受轻微外伤常导致较大损伤。反复或剧烈外伤（不完全断裂），劳损，过劳（由于不适应）运动等，为最常见的致病原因。某些全身性疾病（常见于类风湿性关节炎，进行性系统性硬化症，痛风，赖特尔综合征以及淀粉样变性）和血胆固醇升高（型高脂血症）同样也能累及腱鞘。在较年轻的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起迁移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,7,类风湿关节炎（RA）,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,8,类风湿经常侵犯的关节,下颌关节,肘关节,近端指间关节,膝关节,掌指关节,腕关节,肩关节,跖趾关节,踝关节,胸锁关节,趾关节,.,9,类风湿关节炎的早期诊断理念,2020/5/9,.,10,新指南中的RA治疗药物有所增加国外RA治疗药物种类简介,辅助性用药（NSAIDs/COX-2、激素、止痛药等）合成DMARDs（sDMARDs）csDMARDs：MTX、LEF、SSZ、HCQ环孢素、米诺环素、肌内金制剂等tsDMARDs：托法替尼（Jak3/1抑制剂），及其他新型药物（艾拉莫德等）生物制剂（也称bDMARDs）,.,11,2013EULAR推荐,SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:492509,.,12,MTX,LEF,MTX,MTX,MTX,LEF,非生物制剂DMARD治疗建议ArthritisRheum2008,59:762-784,非生物制剂DMARD治疗（ACR2008）,.,13,生物制剂是目前公认用于治疗RA的主要方法,表中所列为欧盟认证的RA生物制剂,http:/www.ema.europa.eu,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,14,强直性脊柱炎（AS）,.,15,肠道炎性肠病肠源性反应性关节炎,系统性的炎性疾病-脊柱关节病,Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35.Epub2009Jun26,2020/5/9,.,16,新ASAS关于诊断中轴脊柱关节病的分类标准,2020/5/9,.,17,中轴型SpA的诊断金字塔,慢性下背痛,中轴型SpA,5%,LR，似然比；,疾病可能性,3.17.320.0=452.6（LR生成）,98%,2020/5/9,.,18,DRAFT,活动性AS的治疗推荐,疾病仍活动,非TNFi类生物制剂,TNFi禁忌,局部GC,外周关节炎,附着点炎,孤立骶髂关节炎,疾病仍活动,其它TNFi,复发性虹膜炎,炎症性肠病,应用IFX或ADA,应用单抗类TNFi,定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR,无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询,2020/5/9,.,19,稳定性AS的治疗推荐,NSAIDs及TNFi,缓慢起效药物及TNFi,物理治疗,TNFi单药治疗,TNFi单药治疗,定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR,无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询,髋关节置换术,眼科医师治疗,AS伴,晚期髋关节炎,重度脊柱后凸,急性虹膜炎,复发性虹膜炎,在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗,DRAFT,炎症性肠病,.,20,一、Osteoarthritis-LatestDefinitionUpdatedbyACRin2000,“Osteoarthritisisagroupofoverlapping,yetdistinctdiseases,whichmayhavedifferentetiologiesbutresultinsimilarbiological,morphological,andclinicaloutcomes.Thediseaseprocessesnotonlyaffectthearticularcartilage,butalsoinvolvetheentirejoint,includethesubchondralbone,ligamentcapsule,synovialmembrane,andperiarticularmuscles.Ultimately,thearticularcartilagedegenerateswithfibrillation,fissures,ulceration,andfull-thicknesslossofthejointsurface.“,骨关节炎是一组综合性疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。疾病的进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。,.,21,发病机制,（IL1、IL6、TNFa）,栗占国中华全科医师杂志2005年,.,22,.,23,好发部位,负重大活动多的关节,.,24,膝关节OA诊断标准,.,25,髋关节OA诊断标准,.,26,OA治疗的策略,手术,醋氨酚/NSAIDs/镇痛剂,正确锻炼、减体重、理疗等,患者教育,外用药,关节腔注射,冲洗,DMOADs,试验性治疗,.,27,骨关节炎诊治指南(2007年版)中华医学会骨科学分会,非药物治疗患者教育物理治疗行动支持改变负重力线药物治疗局部药物治疗全身镇痛药物关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocadosoybeanunsaponifiables,ASU)、多西环素等外科治疗OA外科治疗的方法主要有:游离体摘除术;关节清理术;截骨术;关节融合术;关节成形术(人工关节置换术)等。,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,28,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,29,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,30,.,31,痛风：最难治的可治愈性疾病Gout:themostcurablejointdiseaseistheworsttreated,.,32,免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160,.,33,.,34,秋水仙碱NSAIDs皮质激素IL-1拮抗剂（二线用药）,.,35,目标治疗（T2T）：血尿酸6mg/dl,消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变,.,36,尿酸重吸收尿酸分泌,促尿酸排泄药,次黄嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,远曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出体外,别嘌醇非布索坦,别嘌醇非布索坦,尿囊素,降尿酸治疗药物,.,37,全人抗IL-1单克隆抗体,Fubuxostat（非布司他）,治疗-3种新药的出现,聚乙二醇重组尿酸酶注射液Krystexxa,.,38,2012AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmac