婴儿常见的胃肠道不适及处理

婴儿常见的胃肠道不适及处理（上） 新生儿出生后，营养的摄取和获得由胎盘转换为胃肠道，因此，胃肠道面临着巨大的挑战，由于食物摄人与胃肠道结构特点和消化吸收功能相互作用，婴儿常出现如溢奶、哭闹、烦躁、胀气、肠绞痛、便秘、腹泻等胃肠道症状，总体发生率为49%66%。并具有以下特点：生长发育不受影响；母乳喂养儿也会发生，但发生率低于配方奶喂养婴儿；年龄依赖性，出生后12个月即开始出现，纯母乳喂养转混合或人工喂养时高发，6个月以后发生率、发生频率和程度都有所降低，1岁后逐渐消失；无法用结构异常或生化异常来解释。临床上，把这些胃肠道症状定义为胃肠道不适或轻度胃肠功能紊乱。诊断主要是依据婴幼儿父母或其监护人的主诉。通过调整婴儿饮食结构能有效缓解这些婴幼儿的消化道症状，解除家长的忧虑，使患儿获得正常营养和生长发育。反流（溢奶）反流或溢奶是胃内容物反流至口咽部、口腔或溢出口腔外。反流是婴儿期非常常见的生理现象，4月内发生率为67%，1012月为5%。这种反流大多数发生于餐后，表现为短暂、无症状或极少症状。呕吐是中枢神经系统的反射，在小肠、胃、食管和膈肌的协同下，有平滑肌和骨骼肌的参与，使得胃内容物经过口腔有力地被排出。根据罗马诊断标准，312月完全健康婴儿必须符合以下所有的2项：（1）每天至少2次，时间3周；（2）无干呕、呕血、吸人、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。超过50%的婴儿符合这一标准。如果胃食管反流导致组织损伤和炎症如食管炎、呼吸暂停、呼吸道疾病、肺部吸人、喂养和吞咽困难或生长迟缓等，则称为胃食管反流病（gastro esophageal reflux dis-ease，GERD)。对反流的婴儿，临床医生应作出全面的评估，给予恰当的干预和正确的指导。体格指标测量是衡量婴儿的生长发育是否正常的一个重要指标。一些婴儿反流或呕吐，体量增长缓慢，则不能诊断为生理性反流。生理性反流的处理措施是：（1）采用哺喂增稠的抗反流配方奶以减少溢奶的频率和量；（2）不建议采取俯卧位的方法，因为该体位有导致婴儿猝死综合征的风险；（3）不建议使用抑制胃酸分泌药物或促胃肠动力药，此类药物对婴儿的生理性反流不具有缓解作用；（4）对父母进行教育指导，比如，父母需要知道过量喂食可加重溢奶情况。部分婴儿出现频繁反流或呕吐且伴有湿疹或喘鸣症状，难以与生理性反流相区分时，应怀疑牛奶蛋白过敏症（cow milk allergy，CMA)。对于这些婴儿，只要从饮食中去除牛奶蛋白（cow milk protein，CMP)，呕吐频率通常在2周内便会显著下降，而重新添加CMP则可导致症状复发。在这种情况下，应喂哺深度水解配方奶或氨基酸配方奶来避免摄人CMP。在进行诊断性饮食排除期间，最好停止所有辅食。母乳喂养的母亲可从自己的饮食中去除牛奶。反流并非停止母乳喂养的指征。当婴儿出现生长迟缓、呕血、大便潜血、贫血或拒食以及吞咽困等临床症状和/或并发症时，则考虑GERD的存在，其中早产，发育迟缓和先天性口咽部、胸部、肺、中枢神经系统、心脏和胃肠道畸形等是GERD的危险因素。对反流持续到1岁以上，须排除解剖异常的疾病如肠旋转不良或胃出口梗阻性。这些婴儿应转诊到专科医生治疗。哭闹、烦躁与肠绞痛健康婴儿从出生后不久便开始哭闹。婴儿是通过哭闹来表达自己，希望得到沟通和关注。而哭闹可有很多种原因：饥饿、不适、疼痛或者出现了器质性疾病，甚至为严重的威胁生命的疾病。烦躁是指容易心烦、不适和恶劣情绪发作的婴儿。胃肠道内出现空气过多时，可出现烦躁、腹胀甚至腹痛等症状和体征。持久、无法安抚的哭闹和烦躁是婴儿早期常见且特有的症状，不受抚养状况的影响，可能是由神经发育变化所致，是婴儿发育过程中的一个正常过程，更多身体接触和积极响应的照护方式，婴儿在24h内的哭闹次数会显著减少。少数婴儿的长时间哭闹和烦躁情绪可能是由对食物不耐受和其他器官功能失调所致。这类哭闹有别于肠绞痛引起的哭闹。因此，大部分就诊的婴儿多是“非严重”疾病，而是父母缺乏相关的知识和信息而夸大了其严重性。临床上对无法表达自己的哭闹婴儿做出正确的评估是十分困难的。哭闹、易激惹、尖叫或烦躁婴儿的健康状况是评估的基础。事实上，详细的病史和体格检查约有66.3%的病例可明确病因。大多数是喂养技巧不当是肠胀气的主要原因。儿科医师应警惕一些潜在器质性疾病的报警信号：（1）体格检查发现；（2）频繁溢奶、呕吐、腹泻、便血或体重不增/发育迟缓；（3）缺乏昼夜节律；（4）有偏头痛、哮喘、特应性或湿疹家族史；（5）母亲吸食毒品；（6）低乳糖酶活性或继发性乳糖吸收不良的烦躁婴儿，可引起过度积气和腹泻，伴或不伴有尿布疹。干预重点的策略是：（1）分析婴儿哭闹的可能原因以及得到安抚停止的方法；（2）婴儿期的前3个月为发育过渡期，每个婴儿度过的顺利程度相差很大；（3）安抚和消除父母厌恶婴儿哭闹的情绪，并同父母讨论“婴儿摇晃综合征”的危险性；（4）与父母探讨容忍/减少婴儿哭闹的方法，重点关注婴儿正面良好特征；（5）鼓励父母建立信心和重新构建他们与儿童的关系，把婴儿前3个月的哭闹视作是他们可以克服的一种挑战，而且可以获得良性的预期结果；（6）跟踪和随访问题婴儿和父母。如人工喂养婴儿，疑是乳糖酶活性偏低，出现腹胀气、腹泻以及尿布疹等表现时，可暂时改用无乳糖配方粉喂养。个别情况要警觉GERD可导致哭闹和烦躁。婴儿肠绞痛的罗马诊断标准是出生后到4月龄小儿具有以下各项：（1）发作性易激惹、焦躁、哭闹，突然开始、突然停止；（2）每天发作3h以上，每周至少3d；（3）无生长迟缓。肠绞痛与是否母乳喂养、性别等因素关系不大。病因尚不明确，包括行为异常、胃肠道功能改变、食物不耐受（乳糖酶活性一过性降低）、CMA、GERD和肠道菌群失调等。严格意义来说，婴儿肠绞痛大多数不是由于器质性疾病引起的，发生无明显原因，突然开始，突然停止，多见于白天，34个月时哭闹自然停止，哭闹高峰大约在6周，12周后减轻。临床干预的重点是：（1）评估和排除潜在的器质性疾病，如GERD、CMA、嗜酸粒细胞性食管炎和解剖结构异常等；（2）评估和指导喂养技巧，并向患儿家长解释，着重强调该疾病的自限性；（3）指导可使患儿安静的方法，如节拍器安静环境下每秒2?3次和“止哭”而非止痛的方法（如乘车兜风）；（4）对于母乳喂养的婴儿，应继续母乳喂养。对于人工喂养婴儿，如果怀疑是CMA、GERD或嗜酸粒细胞性食管炎可给予试验性治疗如水解蛋白配方奶或抑酸药物。研究表明，乳清蛋白部分水解配方奶对缓