功血座PPT课件.ppt

.,1,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,功能失调性子宫出血DYSFUNCTIONALUTERINEBLEEDING,复旦大学附属妇产科医院薛晓红,.,2,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,DefinitionofDUBAnyabnormaluterinebleedingNospecificorganiccausecanbefoundAnovulatoryHypothalamic-pituitary-ovarianaxishasnotfullymatured,.,3,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,分类按有无排卵无排卵性功血(8590%)青春期功血绝经过渡期功血功血(育龄期)排卵性功血(1015%)黄体功能不足子宫内膜不规则脱落,.,4,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病因,青春期（占20-30%）中枢对卵巢激素的正反馈机制未成熟（卵泡有成批发育，但无排卵）中枢成熟受雄激素干扰肾上腺机能初现亢进胰岛素拮抗（肥胖）,.,5,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,青春期H-P-O轴成熟所需的时间（初潮来临-周期性排卵月经）1年内80周期无排卵2年内55-80无排卵2-4年内30-55无排卵45年半内020无排卵,病因,.,6,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,育龄期（10%-20%）,病因,神经精神应激因素卵巢功能不足,.,7,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,绝经过渡期（50%-60%）,病因,卵巢功能衰退卵泡数减少卵泡发育与闭锁交替经历短至1-2年长至数年的月经紊乱,.,8,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,正常月经,病理生理,.,9,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,正常月经,.,10,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,正常月经周期的内膜变化,.,11,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,出血机理雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血（子宫内膜增生期分泌期脱落）出血特点流血具自动限制特点月经自限机制头12小时出血来自海绵层螺旋A破口12小时后内膜脱落,出血来自暴露的血管残端流血自控（与孕酮作用有关）,病理生理,正常月经自限机制,.,12,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,血管和血管收缩内膜功能层血管高度螺旋化(螺旋A,属终未分支A)螺旋A呈节律性收缩(全内膜的)血管舒缩调节因子前列腺素PGF2PGFE2PGI2活性低血管活性肽血管内皮因子endothelinsTXA2(凝血恶烷)血小板释放的血管收缩因子,流血自控机制1,.,13,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(2),血管内凝血（孕酮）螺旋A螺旋化血液淤滞PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子)血小板TXA2促进血小板凝集纤溶酶内膜纤溶酶活性高于其它组织增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜,.,14,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(3),内膜修复是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快螺旋A收缩(全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性内膜间质细胞分泌松弛素内膜结构松弛溶酶体内溶解酶活性坏死后易脱落内膜间质AMPS处降解状态,.,15,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（1）,内膜血管止血机制缺陷螺旋A缺乏螺旋化与节律性无收缩性止血作用（血管收缩差、呈多渠道血管开放）,.,16,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（2）,血管舒缩调节因子前列腺素PGF2PGE2PGI2血管舒张活性肽TXA2（血小板凝集功能）血管收缩力,血管舒张,.,17,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（3）,血管内凝血功能障碍纤溶酶活性凝血功能螺旋A直血管收缩功能差血流快PGI2,.,18,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（4）,内膜修复机制缺陷内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内膜内源性雌激素不足内膜创面修复困难,.,19,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,卵巢无排卵,卵巢分泌雌激素无孕酮分泌,循环中雌激素波动变化无规律,.,20,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,内膜增生内膜增生过长简单性复杂性不典型内膜癌,子宫内膜厚度增加,.,21,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,子宫内膜出血类型,雌激素突破性出血与雌激素浓度存在半量关系雌激素撤退性出血医源性,.,22,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,Characterionthenormalovulatoryadultmenstrualcycle:regularcyclelength(between21-35days)accompaniedbymoliminalsymptomsmeandurationofmensesis4.7days(90%7days)averagebloodlossis35ml,.,23,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,Anovulatorycyclethickendometriumveryvascularendometriumglandscrowdtogetherwithverylittlestromalsupportendometrialtissueisveryfragilebleedingisrandom,无排卵性功血,.,24,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,InabsenceofacontrolledprogesteronewithdrawalNovasoconstrictionNotightcoilingofspiralvesselsNoorderlycollapsetoinducestasis.Thereforetheanovulatorybleedislongandheavy!,无排卵性功血,.,25,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（Endometrialhyperplasia）单纯型增生过长(Simplehyperplasia)复杂型增生过长(Complexhyperplasia)不典型增生过长(Atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜(ProliferativephaseEndometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicEndometrium),.,26,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜增生过长比较,类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3Ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15Ca,.,27,子宫内膜简单型增生过长,.,28,子宫内膜复杂型增生过长,.,29,子宫内膜不典型型增生过长,.,30,子宫内膜癌,.,31,萎缩型子宫内膜,.,32,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,临床表现,临床表现,周期不规则：数天至13月不等经期长短不一：12天至1个月以上经量多少不定：淋漓不尽至冲血BBT单相,.,33,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊断,病史,年龄月经史婚育史避孕措施全身慢性病：肝病血液病发病时间病程经过近3次出血情况出血类型,.,34,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊断,辅助检查,诊刮：经前1-2天或月经来潮6小时内BBTCSVSHCG红细胞记数比容凝血因素激素测定：E、P、T、PRL、FT3/FT4宫腹腔镜B超,.,35,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,诊断,无排卵性功血,辅助检查,.,36,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,鉴别诊断,妊娠有关疾病生殖道疾病凝血功能障碍性疾病全身性疾病医源性（药物）避孕药治疗子宫内膜异位症的药物抗精神病药（安定等）,.,37,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,一般治疗纠正贫血预防感染药物治疗为功血的首选治疗方案手术治疗诊刮术子宫内膜破坏子宫切除术,.,38,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,药物治疗,止血,要求：8h内见效，24-48h内血止选用药物：性激素抗纤溶药物促凝药物,.,39,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,雌激素止血,迅速促使子宫内膜生长短期修复创面,适应证适用于雌激素水平偏低内膜较薄的青中年患者,特点,.,40,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,孕激素止血,适应证,体内有一定雌激素水平雌激素水平偏高者,特点,转化持续增生的内膜停药后使内膜完全脱落,.,41,孕激素作用机制（1）稳定溶酶体酶，制止组织崩解出血-止血快（2）使雌激素作用的内膜转变为分泌期，表层内膜间分化形成致密层，改变组织脆性。（3）撤药流血时组织脱落完全，出血具自限性，出血量与药物撤退时内膜厚度有关。（4）用药时间14天，内膜出现萎缩性改变,功能失调性子宫出血,无排卵性功血,止血,药物治疗,孕激素止血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,.,42,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,药物治疗,止血,孕激素止血,方法1急性多量出血以炔诺酮为例（妇康片）首剂量5mgq8h一般48h内止血剂量递减止血后每隔3天递减1/3量至维持量维持量5mg/天血止的第20天停药,.,43,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,孕激素止血,方法2少量出血不停天然孕酮20mg/日5日安宫黄体酮10mg/日10日,.,44,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,雄激素止血,特点,拮抗雌激素增强子宫平滑肌和血管张力减少出血无止血作用,适应症,绝经过渡期功血,.,45,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,联合用药,特点,止血效果优于单一用药,青春期功血,绝经过渡期功血,孕激素配伍小剂量雌激素,孕激素配伍雌雄激素,.,46,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止血,药物治疗,GnRHa,可用于止血但价格贵性腺易被抑制骨质疏松,其他,抗前列腺素药抗纤溶药促凝药,.,47,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,调整周期,药物治疗,目的生理剂量孕激素对中枢的反馈调节恢复正常月经的内分泌调节,孕激素直接作用于子宫内膜子宫内膜预期脱落控制出血阻止雌激素对子宫内膜持续作用抑制子宫内膜癌变,.,48,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,调整周期,药物治疗,方法,全周期法（1）雌/孕激素序贯法（2）雌/孕激素联合法孕激素后半周期法,.,49,.,50,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,调整周期,药物治疗,方法,序贯法适应症体内E水平偏低病程短的年轻患者用法已烯雌酚0.25-1mg/天22天后7-10天加用安宫黄体酮10mg/天,.,51,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,调整周期,药物治疗,联合法适应症体内E水平偏高病程长止血周期撤药流血量多者用法避孕I号或II号1/日22天,方法,.,52,.,53,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,调整周期,药物治疗,孕激素后半周期疗法,适应证月经频发或月经稀发功血者用法月经第15-30天用孕激素安宫黄体酮10mg/日10天,方法,.,54,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诱发排卵,药物治疗,心理疏导介除应激因素生理剂量性激素周期疗法,措施,.,55,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诱发排卵,药物治疗,氯菧酚胺50-150mgqd5dHMG1支qdGnRH,药物,.,56,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,刮宫术急性大出血子宫内膜癌高危者子宫内膜破坏术经量多的绝经过渡器期功血激素治疗无效无生育要求者子宫切除术40岁以上子宫内膜复杂型不典型增生者,手术治疗,.,57,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,排卵性功能失调性子宫出血Ovulatorymenstrualdysfunction,.,58,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足子宫内膜不规则脱落,临床类型,.,59,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,黄体期黄体分泌孕酮功能不足黄体期缩短（11日）,(Lutealphasedefect,LPD),.,60,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,发病机制卵泡发育不良LH排卵峰分泌量不足LH排卵峰后LH低脉冲缺陷,.,61,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,病理生理子宫内膜呈分泌不良状态子宫内膜对胚胎的客受性受损,.,62,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,.,63,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,治疗,目标：促进生育方法：纠正发病机制缺陷,.,64,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,治疗,促进生育,低剂量雌激素氯米芬（克罗米酚）,.,65,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,排卵性功血,黄体功能不足,治疗,促进生育,加强月经中期LH排卵峰HCG5000-10000U一次或分两次肌肉注射,.,66,功能