开颅术后皮下积液1例

.,开颅术后皮下积液1例,浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科李新伟,.,病史资料,患者，女性，71岁发现意识不清2小时，就诊于当地医院。查体:深昏迷，GCS1+1+3，左侧肢体肌力0-1级。当地医院头颅CT提示：右侧额颞叶脑内血肿。,.,当地医院头颅CT提示：右侧额颞叶脑内血肿，当地急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术中人工脑膜减张修补硬脑膜。,.,术后复查头颅CT提示术区血肿，再次行开颅血肿清除术。,.,术后第10天转来我院，来我院时查体：昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，GCS:1+T+3，气管切开，头部敷料干洁，右侧去骨瓣区波动感明显，皮瓣压力尚可，四肢肌力不配合，双下肢无水肿，左侧巴氏征阳性。,.,入院诊断,右侧额颞顶血肿自发性？外伤性？右额颞血肿清除+去骨瓣减压术后右侧额颞顶皮下积液脑脊液瘘？气管切开术后高血压病（1级，极高危组）,.,入我院后第三天，行腰大池置管引流术,术后第3天,术后第8天,术后第10天,.,入院后16天行开颅探查+硬脑膜瘘修补+颅骨修补术。术中见皮瓣与脑膜间存在较大腔隙，人工脑膜贴附予硬脑膜上，可见多处漏口存在。,.,颅骨修补术后患者意识有改善，GCS1+T+5，术后2周出现意识水平下降，GCS1+T+3，颅脑CT复查：侧脑室较前扩大，脑积水考虑。予以行侧脑室腹腔分流术。,.,侧脑室腹腔分流术后10天,患者昏迷状态，病情基本平稳。转武警医院进一步康复治疗。,.,术后4月神志清，GCS4+T+6，左侧肢体偏瘫,.,讨论,1.皮下积液的原因2.皮下积液（脑脊液内瘘）的处理3.人工脑膜的使用,.,皮下积液,开颅术后保守治疗1周未愈的脑脊液漏,临床上称之为难治性脑脊液漏。该类头皮下积液是脑脊液漏的一种形式。系开颅术后脑脊液通过切口漏至皮下，使颅腔内外直接或间接沟通，是神经外科常见并发症之一。1处置不当，也会给患者的身心健康和经济带来严重的影响，一旦感染，还可能危及患者生命。,1FRIEDMANJA,EBERSOLDMJ,QUASTLM.Post-traumaticcerebrospinalfluidleakageJ.WorldJSurg,2003,25(8):1062-1066,.,1.皮下积液的原因,组织损伤大小、止血彻底程度,过度的电凝烧灼.切口缝合有无死腔残留、积血积液以及缝合材料多次手术异物植入（人工脑膜）放置硬脑膜外引流或皮下引流的时间和通畅与否。颅内压高低、激素使用等脑脊液内瘘,.,本病例皮下积液可能原因分析,(1)多次手术。(2)存在脑积水或者脑脊液循环障碍，持续腰大池引流只能暂时为脑脊液找到一条“出路”，未能根本解决“来源”和“出路”问题，故造成顽固性头皮下积液。(3)神经补片修补，其生物相容性差，缝合、固定时易出现针眼漏液。(4)硬脑膜缝合不严密。,.,2.皮下积液的处理,大部分皮下积液能自行吸收（频谱仪照射等理疗1，2，控制颅内压等）反复的积液穿刺+加压包扎（判断、治疗）持续皮下积液引流（负压？正常压力？）腰大池置管脑脊液外引流3，或者侧脑室引流皮下注射生物蛋白胶,自体血注射等手术修补,1韩玉芹，雍德卿，紫外线照射治疗颅脑术后头皮下积液49例。中华理疗杂志1998年06期2刘凤云李建亭张小鹏,超短波治疗开颅术后头皮下积液75例，中华理疗杂志2000年04期3张广平，术后头皮下积液42例临床分析中华现代外科学杂志2005年第2卷第13期,.,手术修补体会以及文献复习,(1)硬膜修补尽量使用肌瓣、肌筋膜，最好不用神经补片。(2)修补颅骨,建议尽量使用钛网修补颅骨，其生物兼容性好，且有网孔可使硬脑膜与头皮发生粘连。(3)术中保护头皮，切口少用电刀或电凝，防止头皮不愈合。(4)术后早期负压吸引