阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH的若干进展

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展,林果为教授复旦大学华山医院血液科,阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展,PNH的发病机制有了深入的了解东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同PNH和再障的关系密切直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性PNH冶疗的进展,PNH的性质,获得性造血干细胞良性克隆性疾病异常克隆不具有自主无限扩增特性部分病例可以自愈,基因突变,X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变己报道有100多种基因突变具有异质性，可累及多个编码区及剪接点一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍,GPI锚生物合成(内质网中合成),N-乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇(PI),PI-葡糖胺甘露糖3-磷酸乙醇胺,脂质,核心结构,GPI锚连接蛋白,补体调接蛋白衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。,GPI锚连接蛋白,酶类红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NAP)、5外核酸酶(CD73)。受体类中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原CD55携带的Comer抗原、AchE携带的Yt抗原。,补体激活途径,C1C1C2,C4C4b2b(C3转化酶）C3C3bP（备解素）PC3bBbC3bB(C5转化酶）C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC),CD59,替代途径,经典途径,CD55,Ag-Ab,具有PNH克隆的血液病,检测粒细胞GPI锚连蛋白表达病种检测例数缺失例数(%)AA11525(22%)MDS399(23%)并发现MDS有PNH表达者ATG治疗有效(AnInternMed1999，131:401),PNH克隆见于淋巴增殖性疾病,检测病种例数NHL87HD55红细胞CD55/CD59CLL49缺失检出率9.2%ALL22HCL4(HematolJ2001，2:33),PNH克隆见于浆细胞病,检测红细胞CD55/CD59缺失病种检测例数缺失例数(%)MM626WM72MGUS61HCD21合计7710(12.9%)(IntJHematol2002,75:40),PNH异常细胞克隆的维持和扩增,单独PIG-A基因突变不是发病唯一原因。异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势。,不同细胞群体外培养,细胞群集落形成能力CD34+CD59+(正常)正常CD34+CD59+(PNH)显著减少CD34+CD59-(PNH)减少,PNH异常细胞特性,PNH异常细胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸。,PNH患者的临床分型,溶血性PNH低增生性PNH，包括AA/PNH综合征。,东西方国家PNH病例临床特征,欧美东方溶血性PNH多少低增生性PNH少多并发血栓形成2350%311%(中)19.3%(美)6.2%(日)PNH伴AA29%(美)37.8%(日)PIG-A基因突变碱基缺失为主碱基取代为主(尤为大片段缺失)(9/20)(日)合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。,PNH和AA关系,相当密切，可以相互转化且并存AAPNH多(15%)，PNHAA少20%30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治疗后)PNH1031%AA-PNH综合征16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AAPNH生存率要高于PNHAAMDS-RA如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。,PNH与HLA-DR2,PNH对照HLA-DR258%28%AA/PNHAA(无PNH克隆)HLA-DR256%37%(Blood2001;98:3513)T细胞介导的骨髓抑制见于AA、MDS、PNH。,补体溶血试验的评价,Ham试验阳性率79%,但特异性高。CDAII型阳性可籍患者自身血清孵育Ham试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2(终浓度4mmol)可增加敏感性。糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。蛇毒因子溶血试验阳性率81%。补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。阴性选择法可提高敏感度。,流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数的评价,直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。可测定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞单核、红细胞淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。,嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验,原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。评价：灵敏、特异、简便、价廉。,造血干细胞移植治疗PNH,异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。自身造血干细胞移植非清髓造血干细胞移植及MUDBMT,Eculizumab,人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab600mgi.v.qw4，一周后900mgi.v.qow至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善(NEJM2004，350：552)。评价：安全有效控制溶血的措施,免疫抑制剂(ATG、ALG、CsA),适用低增生性PNH原理：不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚