严重创伤救治与进展

2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,1,严重创伤救治与进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,2,如何处理这两个病人？,冯，男，44岁矿下塌方砸伤致严重多发伤失血性休克，左侧多发肋骨骨折，连枷胸，血、气胸，ARDS，左肩胛骨粉碎骨折，骨盆骨折，盆腔血肿，左股骨干骨折，右股骨粗隆间粉碎骨折,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,3,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,4,如何处理这两个病人？,霍，男，42岁左胫腓骨开放骨折一天从基层转入伤后12H突发意识不清，后深昏迷，四肢强直，病理征（）。双侧瞳孔3mm，对光反射消失患肢石膏托外固定,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,5,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,6,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,7,可疑创伤性湿肺,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,8,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,9,概况,创伤自古危害人类健康随着社会不断发展和进步而日益增多在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因2010年全球大规模自然灾害共造成约29.5万人死亡，共造成经济损失约1300亿美元,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,10,概况,2007年卫生部报告：中国伤害（自然、意外）200,000,000人次年，（2009年4.8亿）死亡700,000人年，占死亡总人数的9%，死因第五位。道路交通事故和生产事故是主要原因青壮年多见潜在的生命丧失年数远大于其他疾病创伤：现代文明的孪生兄弟发达社会病,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,11,山西某三甲医院急诊科死亡疾病前五位（2010）,猝死25.92%脑血管意外24.69%呼吸功能衰竭16.04%心肌梗死13.58%多发伤6.17%,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,12,急诊医学主要研究内容,复苏学（CPCR）严重创伤的处理危重病医学(ICU）灾害（难）医学急诊医疗体系（EMSS）中毒,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,13,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,14,天灾！,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,15,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,16,细节决定成败态度决定一切过程重于结果吸痰吸氧,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,17,包扎头部位置,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,18,关于考试,态度重点考题举例创伤分类（开放性伤口、闭合性伤口）（无创创伤、有创创伤）脑疝（斜疝、直疝）连枷胸（由于呼吸功能减退而用力呼吸，引起背部动作畸形，如同带着枷锁）。卷面（适当分值）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,19,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,20,创伤的概念,广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,21,创伤的分类1,机械性损伤（创伤）物理性损伤（烧伤与冻伤）化学性损伤（糜烂、神经性毒剂等）战伤（火器伤、爆震冲击伤）核辐射损伤（光、热、核辐射、核污染）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,22,创伤的分类2,原因锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：扭、挫伤、挤压伤、撕裂伤、撕脱伤切线伤：擦伤火器、冲击伤部位颅脑外伤、颌面伤、颈部伤、胸外伤、腹部伤、脊柱伤、骨盆伤、四肢伤、泌尿生殖系统损伤、血管、神经损伤等。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,23,擦挫伤割伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,24,撕脱伤刺伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,25,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,26,创伤的分类3,*皮肤完整否开放性创伤（锐性居多）皮肤黏膜不完整，出血情况不一，易感染闭合性创伤（钝性居多）皮肤黏膜完整，但往往伤情严重，高度重视*受伤程度轻伤、重伤、危重伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,27,创伤的分类4,轻伤：神志清楚，无生命危险，可延期、择期手术，如四肢闭合骨折重伤：生命体征平稳，须手术，有适当检查和术前准备时间，但要严密观察，防止因处置不当、不及时而恶化危重伤：因窒息、呼吸心跳骤停、大出血及休克者须立即进行处理以挽救生命。创伤评分：GCS(Glasgowcomascale)、TS（RR、SBP、周围循环、GCS）、RTS（GCS、RR、SBP）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,28,创伤的分类5,多发伤多处伤多系统伤合并伤复合伤联合伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,29,什么是多发伤？multipleinjuries同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到损伤。至少有一处是危及生命的（包括潜在性危险）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,30,危及生命致命伤,心跳骤停解除窒息外出血胸外伤性血气胸多发性骨折休克重要器官损伤（颅脑、胸腔、腹腔脏器、腹腔大血管）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,31,什么是“复合伤”？Combinedinjuries,两个或两个以上以上致伤因素打击下，人体某个解剖部位或多个解剖部位/脏器受到损伤。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,32,多发伤与复合伤的比较：,电工在电线杆上操作直接摔下/触电后摔下湖滨会堂电工重物压伤/热物体压伤原子弹爆炸伤光辐射热烧伤、冲击波摔砸伤、放射线损伤。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,33,急诊病人统计山医大一院,数量以骨科病人居多四肢、骨盆、脊柱（颈、胸、腰段）质量以脑科病人居多往往比较严重单一部位损伤：胸外伤、颜面部外伤、腹部外伤、颈部损伤、泌尿系损伤、纵隔等多发伤：合并头面部、头胸部伤、头部骨科外伤、胸腹联合伤复合伤略少,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,34,急诊创伤病人统计解放军304医院,发生部位：四肢、头、胸、腹部机械伤占67.3%，烧伤占15.9%，火器伤占16.8%复合伤1.8%，多发伤34.6%结论：交通伤、坠落伤、刀伤、意外事故是城市创伤的主要因素；重视“白金10分钟”，开展超级生命支持，急诊独立的手术体系与ICU一体化以受伤与死亡及时间关系进行危重伤分类,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,35,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,36,什么叫严重创伤？-创伤评分,创伤评分属于预测科学范畴，不可能100准确创伤评分始于20世纪50年代，70年代后已得到普遍推,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,37,创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，再经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。目的：估计病情，预测预后创伤救治工作评定的统一标准创伤流行病学研究,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,38,院前评分系统是一种在现场或到达医院确立诊断以前，由医护人员用以评定伤员伤情严重程度的标准，据此进行现场分类并指导复苏。其主要是通过对伤员的生理指标进行评分，包括创伤指数(TI)、CRAMS记分、创伤记分(TS)、修正创伤记分(RTS)、院前指数（pre-hospitalindex，PHI）等方法。院内评分主要目的是力图以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和评估其预后，包括AIS-ISS和APACHE系统。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,39,创伤评分系统,创伤评分系统一般可以分为解剖学评价方法、生理学评价方法和综合评价方法解剖学评价方法主要包括简明创伤评分（，）、损伤严重评分（，）、新创伤严重评分（，）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,40,生理学评价方法主要包括修订创伤评分（RTS）、格拉斯哥昏迷测试（，）和急性生理与慢性健康状况评分（，）综合评价方法包括创伤与损伤严重度评分（，）和法（）。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,41,几种常用创伤评分,简明创伤评分（AIS）创伤严重度评(ISS)创伤指数（TraumaticIndexTI）CRAMS计分Glasgow昏迷指数/昏迷评分创伤计分(TS)改良创伤计分(RTS),2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,42,简明创伤评分AIS,单发伤编码定级的方法以解剖学为基础一致认同、全球通用的依据损伤程度、受伤部位进行6个等级序列的划分由其衍生出ISS、NISS,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,43,简明创伤评分AIS,将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。部位损伤分值16分AIS3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。由部位、组织结构、损伤程度等组成的一套编码,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,44,AIS分值描述1轻度2中度3较重4重度5危重6极度（不可治）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,45,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,.,上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2,诊断编码,损伤评分,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,46,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,89,1011,1213,1415,AIS2005版,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,47,右额部头皮轻度浅表裂伤的完整AIS编码是:110602.110510286点前编码第1位1表示:头部第2位1表示:全区域第3、4位06表示:裂伤第5、6位02表示:损伤程度轻微点后编码第1位1表示:轻度损伤（AIS值）第2、3位10表示:前方/额部第4、5位51表示:头皮第6位0表示:非故意伤第7、8位28表示:交通伤中的轿车后排中间第9位6表示:幼儿座椅，面朝后方,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,48,几种常用创伤评分,简明创伤评分（AIS）创伤严重度评(ISS)创伤指数（TraumaticIndexTI）CRAMS计分Glasgow昏迷指数/昏迷评分创伤计分(TS)改良创伤计分(RTS),2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,49,创伤严重度评(ISS),多发伤和复合伤的编码定级方法多发伤ISS，将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和；ISS16分为严重多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活同区域只记1个损伤，不能真实反映多脏器伤的严重性；肝、脾，胸椎、肺，骨盆、四肢,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,50,ISS分值范围为17575分见于以下两种情况：有3个AIS为5的损伤；任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准：ISS16分定为轻伤，ISS16分为重伤，ISS25分为严重伤。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,51,几种常用创伤评分,简明创伤评分（AIS）创伤严重度评(ISS)创伤指数（TraumaticIndexTI）CRAMS计分Glasgow昏迷指数/昏迷评分创伤计分(TS)改良创伤计分(RTS),2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,52,创伤指数(TraumaticIndexTI),伤情创伤指数TI1346部位皮肤、四肢背部胸腹部头颈部分类挫伤刺伤钝器伤贯通伤循环外出血血压100mmHg血压80mmHg无脉搏脉搏100次分脉搏100次分意识嗜睡迟钝运动感觉消失昏迷呼吸胸痛困难咯血窘迫消失紫绀总分越高，伤情越严重。9分轻伤，10-16分中度伤，无生命危险，17-21危重，有生命危险，29分死亡率80%。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,53,CRAMS计分,C(circulation)循环R(respiration)呼吸A(abdomen-thorax)胸腹M(motor)运动S(speech)说话每项中正常者记为2分。轻度异常为1分；严重异常为0分。CRAMS积分越小，伤情越重。总分35次min)1无自主呼吸0胸腹部A无压痛2有压痛1腹壁紧张，链枷胸，或胸腹部贯穿伤0运动M正常2对痛刺激有反应1无反应，或去大脑强直0语言S正常2胡言乱语或不恰当语言1无或不能理解的言词0,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,55,几种常用创伤评分,简明创伤评分（AIS）创伤严重度评(ISS)创伤指数（TraumaticIndexTI）CRAMS计分Glasgow昏迷指数/昏迷评分创伤计分(TS)改良创伤计分(RTS),2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,56,格拉斯哥昏迷积分法(GCS),睁眼反应语言反应运动反应计分吩咐动作6回答正确刺痛定位5自动睁眼回答错误刺痛躲避4呼唤睁眼语言错乱屈曲强直3刺痛睁眼含糊发音角弓反张2不睁眼不能语言不能运动1分值越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷得分在分，分及分以上表明轻度脑部损伤，分为中度脑部损伤，低于分为重度脑部损。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,57,几种常用创伤评分,简明创伤评分（AIS）创伤严重度评(ISS)创伤指数（TraumaticIndexTI）CRAMS计分Glasgow昏迷指数/昏迷评分创伤计分(TS)改良创伤计分(RTS),2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,58,评分表生理指标评分呼吸（次分）103525-3510-24呼吸幅度正常浅或困难收缩压（mmhg）5050-6970-9090毛细血管（甲床、唇）无充盈充盈迟缓正常评分意识状态3-45-78-1011-1314-15TS的分值范围为116，分值越低，损伤越重，预后越差。TS不仅能反映创伤严重性及生理损害程度，还能预示伤员的生存可能性(Ps)，但不能敏感地反映颅脑损伤的严重程度,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,59,RTS评分表,GCS收缩压（mmHg）呼吸频率（次分）编码值13-158910-2949-1276-892936-850-756-924-51-491-513000比TS更准确，避免了毛细血管充盈度和呼吸幅度观察时的主观误差。分值越低，损伤越重，11分为重伤，预后越差。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,60,灵敏度(%)特异度(%)准确度(%)TITS6385759998.7RTSPHI94.4CRAMS8391.749.889.8注：PHI：收缩压、脉搏、呼吸、意识评价，024分，4-20分为重伤。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,61,多种评分方法综合运用有时能够提高预测的准确度，效果优于单独应用；对于现有评分系统某些方面的改进可以满足某一特定领域的需要；现有评分系统的应用领域不断拓展；修改现有的评分系统使之更加适合我国的实际情况。开展创伤评分在国内已经引起重视，在伤员分拣和预后判断中发挥了越来越重要的作用。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,62,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,63,各部位严重创伤概述,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,64,1头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷的颅内血肿，重度脑挫伤，颌面部骨折，恶性高颅压、脑疝、脑干损伤晚期脑疝病例损伤的层次：头皮、颅骨、硬脑膜、脑实质、脑干开放伤：硬脑膜是否破损颅内压升高与脑疝脑组织损伤的表现：意识障碍、神经系统体征、颅内压进行性、生命体征异常，脑脊液、脑组织外溢、血性脑脊液,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,65,颅内压增高与脑疝,颅内压增高：持续超过200mmH2O正常成人颅腔的内容物约1450ml，其中脑组织约占1300ml，脑脊液占65ml（不包括枕大孔以下的脑脊液），血液占110ml。脑脊液的多少对颅内压的调节和传递很重要。三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿脉搏、血压及呼吸的变化意识及精神障碍,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,66,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,67,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,68,致命脑外伤,各种原因导致的脑疝脑干损伤重型脑挫裂伤各种颅内血肿（脑内血肿、硬脑膜下血肿、脑室出血、硬脑膜外血肿）严重头皮、露骨损伤颅内异物（严重贯通伤）严重颅底骨折,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,69,脑外伤观察护理要点,生命体征观察：体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔、意识意识程度：深、浅、中度昏迷、朦胧、嗜睡、清醒肢体症状：偏瘫及其程度，截瘫否，病理征及强直发作脑脊液瘘头高位,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,70,加速伤减速伤对冲伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,71,对冲伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,72,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,73,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,74,2颈部伤：大血管损伤、颈椎、颈髓损伤、气管、食管破裂及颈部神经(迷走、喉返、舌下神经、臂丛神经、副神经)损伤。窒息、大出血、感染脊柱外伤诊断的关键在于确定有无脊髓创伤,其主要临床表现是呼吸功能障碍,肢体感觉、运动障碍。急救的关键在于挽救生命，正确搬运防止继发损伤，最大限度保护脊髓功能。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,75,脊柱外伤,脊柱、脊髓伤常伴发脊髓和神经根损伤，导致伤情更加严重复杂，处理也困难。脊柱的颈椎和腰椎活动范围较大，胸腰段（胸11，12腰1，2）交界处脊柱活动较多，最常受伤。躯干某处受暴力作用时，暴力沿脊柱传导，常在脊柱稳定部分和活动部分交界处的椎骨造成损伤。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,76,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,77,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,78,有基础疾病的脊髓损伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,79,颈5-7变性,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,80,脊柱伤观察护理要点,体位要求：平卧、颈托保护、轴向翻身、褥疮护理截瘫平面观察：感觉异常平面变化，截瘫肌力变化促进排痰，预防肺部感染、窒息等二便护理：尿路感染、便秘、腹泻深静脉血栓！,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,81,3胸部（肺、纵隔）伤：52.3，多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵膈、心、大血管、气管破裂，膈疝。急性心包压塞、张力性气胸、连枷胸,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,82,多根多处肋骨骨折引起大块胸壁软化，出现反常呼吸。用厚敷料、沙袋压盖于胸壁软化区；用胶布固定；用胸带包扎胸部。手术治疗！,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,83,闭合性气胸大量气体积聚于胸膜腔，伤员出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸腔引流。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,84,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,85,开放性气胸伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩萎陷，呼吸时，两侧胸膜腔压力差发生变化，出现纵隔扑动（mediastinalflutter），影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍；含氧低的气体在两侧肺内重复交换，将造成严重缺氧。急救处理是用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，使开放性气胸转为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,86,张力性气胸肺或大支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，不让腔内空气回入气道，胸腔内气体不断增多，压力不断升高，伤侧肺发生萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸循环的严重障碍。紧急处理是在伤侧第二肋间锁骨中线处穿刺，有气体喷出，即能收到排气减压的效果。（伤员运送过程中，于插入针的接头处，缚扎橡胶手指套，指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用）。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,87,胸外伤观察护理要点,生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，呼吸窘迫及缺氧程度，反常呼吸相关检测指标：血气分析、血色素、尿量胸腔闭式引流：通畅否，引流液量、性质、生化常规检查，水封瓶位置呼吸机使用，吸氧注意腹部及头部损伤的症状心理疏导,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,88,4腹部伤：2664，闭合性、开放性损伤，实质、空腔脏器损伤，腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿。腹腔内实质性器官或大血管的创伤引起的大出血及空腔脏器破损造成的腹腔感染，有时病情隐匿5泌尿生殖系统损伤：钝性、锐性损伤造成肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂等。合并伤多（肝、脾、胃肠等损伤和骨盆骨折），休克发生率高，损伤后合并症多且严重，如感染、狭窄、尿瘘、肾功不全，性功能障碍等。28岁女病人,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,89,腹外伤观察护理要点,严密观察血压、血色素变化腹部体征：腹胀、腹痛演变，腹膜刺激征。常有晚发的肠管、胰腺损伤症状。体温血象监测，酶学检测腹穿检查腹部B超、CT检查引流管管理静卧休息，心理干预,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,90,6复杂性骨盆骨折（伴有休克）：巨大暴力造成，稳定型、不稳定型。伴有并发症和多发伤，有时可有腹膜后血肿、休克7脊椎骨折、脱臼伴脊髓伤，多发脊椎骨折：坠落伤、意外事故致伤。高位截瘫、不全瘫，恢复困难、并发症多8上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断骨折表现：疼痛、畸形、异常运动、功能障碍治疗原则：复位、固定、内外用药、功能锻炼,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,91,严重骨盆骨折,A型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大B型（旋转不稳定型）：旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位B1开书型；B2骨盆侧方压缩骨折，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆侧方压缩，对侧发生骨折C型（旋转与垂直不稳定型）：C1单侧骶髂关节脱位；C2双侧骶髂关节脱位；C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,92,严重骨盆骨折,血流动力学不稳定性骨盆骨折病死率高，可达10-40%，处理存在争议岀血来源：动脉、静脉、松质骨处理：诊断性评估、液体复苏、无创骨盆固定和或外固定架、腹部评估和腹膜外填塞、无创血管钳嵌压、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损伤控制学处理髂总、髂外动脉等,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,93,严重骨盆骨折的处理,经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术：肾动脉以下用乳胶气囊行动脉内血流阻断，单次不超过60min，争取造影和手术时间髂血管处理：无创血管钳临时嵌压、血管结扎、临时血管分流术。分流术指暂时桥接损伤血管以解决高截肢率的问题血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（草稿）：中华医学会急诊医学分会第七届委员会创伤学组起草,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,94,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,95,9下肢长管状骨骨折，下肢离断挤压综合征：指人体肌肉较丰富的部位，受外部重物长时间压榨，经解压后迅速出现的受压部位的肿胀和以肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。地震病例（140H）骨筋膜室综合征：骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿、手掌（5P征）“5P”signsPain疼痛,Pale苍白,Pulselessness无脉,Paresthesia感觉异常,andParalysis麻痹.,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,96,脂肪栓塞：严重创伤（尤其是长管状骨骨折）后出现的以呼吸窘迫、缺氧和神经系统异常为主要特征的综合症。昏迷、呼衰、皮肤淤血斑等。是创伤骨科重要的综合症。由机械因素（脂栓）和化学因素（炎症介质）引起。10四肢广泛皮肤撕脱伤：休克、感染11大面积烧伤：水电紊乱、休克、感染,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,97,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,98,多发伤的特点1,多发伤不是几种单独伤的相加，而是一种对全身状态影响较大、病理生理变化严重、危及生命的损伤，多因重度脑外伤、大出血、休克、呼吸衰竭而死亡，后期也可并发重症感染、脓毒症、多器官功能衰竭（MODS）而威胁生命。因此，多发伤是一个独立的临床综合征。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,99,局部反应,1.创伤后的局部反应主要表现为创伤后炎症2.组织断裂、细胞破坏释放多种介质和因子3.毛细血管壁渗透性增高，血浆渗出到组织间隙4.白细胞和巨噬细胞进入渗出液发挥作用5.局部充血、渗出、组织内压增高,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,100,全身反应,是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程是一种非特异性应激反应其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,101,全身反应,伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴ACTH、ADH、GH、胰高血糖素交感神经-肾上腺髓质轴儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活上述三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,102,创伤后机体的反应（神经、内分泌）,神经系统：交感兴奋，中枢神经亢进或抑制，肾上腺激素分泌增加。表现为烦躁、多汗、皮肤苍白、心搏缓慢或加速。内分泌系统：促肾上腺皮质激素（ACTH促进糖皮质激素、醛固酮的分泌，促进糖异生、抗炎、加强免疫、稳定膜结构、调节水电平衡，提高应激能力）抗利尿激素、肾上腺髓质（正肾、副肾、多巴胺）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,103,多发伤的特点2,多发伤最常见的损伤是骨折和颅脑损伤，其次是胸部和腹部伤。严重致死性的损伤主要是颅脑损伤和大出血。早期死亡原因50%-70%为严重颅脑伤，20%为失血性休克。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,104,创伤后死亡高峰期,第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,105,多发伤的特点3,应激反应重，伤情变化快，死亡率高伤势重，休克发生率高严重低氧血症，伤势重容易漏诊和误诊多发伤处理顺序上的矛盾伤后并发症和感染发生率高,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,106,创伤后机体的反应（并发症）,1.创伤性休克7.肺栓塞下肢深静脉血栓形成2.内脏出血8.应激综合征（上消）3.创面感染9.DIC4.脂肪栓塞10.恶性高热5.ARDS11.其他内科合并症6.急性肾衰脑血管意外、心梗、肝炎、MODS,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,107,创伤救治,概述概念与分类创伤评分各系统创伤概述多发伤的特点救治进展,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,108,创伤病人的诊断,首先对病人进行快速全面的重点检查，迅速判断有无威胁生命的征象。呼吸、脉搏、血压、瞳孔、意识、出血情况等。早期检查：致命伤如影响呼吸、大出血、休克、颅脑外伤、胸腹脏器损伤“CRASHPLAN”C:Cardiac心脏R:Respiratory呼吸A:Abdomen腹部S:Spina脊髓H:Head头颅P:Pelvis骨盆L:Limb四肢A：Arteries动脉N:Nerves神经,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,109,早期检查：“ABS检查”A：气道AirwayB：出血BleedingS：休克Shock,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,110,危及生命的几种情况,心跳骤停解除窒息外出血胸外伤性血气胸多发性骨折休克重要器官损伤（颅脑、胸腔、腹腔脏器、腹腔大血管）复合伤、多发伤、联合伤、混合伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,111,创伤救治原则,1.对创伤患者救治最重要的一点“先救命后治病”2.不能为了追求明确的诊断而延误治疗。3.在创伤早期评估中，可以暂不必详细追问病史、。4.早期-简洁不耽误稳定期-全面不遗漏,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,112,急诊思维：先开枪再瞄准,其他专科：关注病理解剖诊断，针对病因有效治疗，“先瞄准后开枪”急诊医学：时间性要求抓住致命性严重问题，采取简洁有效的措施进行处理，为进一步治疗赢得时机。待生命体征平稳后再寻找病因进行针对性治疗，“先开枪再瞄准”,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,113,诊断：受伤史,对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及/或家属了解，并详细记录主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病等,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,114,受伤情况：致伤原因；受伤的时间和地点；受伤时的体位对诊断也有帮助伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同；疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义；对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况；了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间伤前情况：是否饮酒，判断意识情况；了解有无其他相关疾病；了解药物过敏史,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,115,诊断：体格检查,首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。对生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤根据受伤史或某处突出的体征，详细检查对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室内施行，以保障病人安全,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,116,诊断：辅助检查,实验室检查：血常规，尿常规，电解质检查，血、尿淀粉酶测定等穿刺和导管检查影像学检查：X线平片或透视，选择性血管造影，CT，超声波检查严重伤员根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,117,创伤（多发伤）的再估价问题概念：任何疾病或损伤不是一种“状态”，而是一个“过程”。故应由初诊医生反复多次认真仔细检查伤员并作动态观察记录，任何化验、映象学检查均不能取代反复查体。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,118,评估策略,早期-简洁不耽误稳定期-全面不遗漏初次评估：气道呼吸循环等致命伤再次评估：明确各部位需要急诊手术或损伤控制的创伤全面评估：住院或EICU后全面检查，发现潜在致命伤和微小创伤,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,119,创伤的处理：急救VIPC理论：VVentilation通气（气道通畅充分供氧）IInfusion补充血容量补血、补液：补盐不补糖，血浆、代用品及休克裤应用,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,120,PPulsation心泵功能检测维持（ECG,CVP,MAP,CO,CCO,PAP,PAWP等）注意低容合并心源性休克，补足容量后才明显。CControlBleeding止血（注意隐性出血内脏及骨折）血管栓塞、固定骨折（临时或手术）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,121,急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运,止血常用的方法为：指压止血法、加压包扎法、纱布堵塞法、止血带止血法和止血钳止血法。不同部位指压止血：头、面、颈、四肢加压包扎止血带：类型（橡胶、气压）、方法（部位、时间）、注意事项（压力、标识）,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,122,急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运,包扎常用的方法为：三角巾扎法、四头带包扎法、绷带包扎法。固定骨、关节损伤时均需固定制动，以减轻疼痛，减少休克发生，还可避免骨折端移动所致的血管、神经的损伤。固定前尽可能牵引和矫正畸形，将肢体置于适当位置，选用合适的固定器材，骨折固定应涵盖上下两个关节。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,123,急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运,搬运对脊柱伤者，搬运时必须保持作息稳定，切勿弯曲或扭动。对昏迷伤员，搬运进必须保持呼吸道通畅。,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,124,创伤救治进展之液体复苏,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,125,评估策略,外出血不明显而失血体征很明显，则：颅腔：颅底骨折、脑疝晚期胸腔：延迟性岀血、心包填塞腹腔：实质性脏器、血管损伤，空腔脏器破裂导致的污染和岀血盆腔：不稳定性骨盆骨折、后腹膜血管、脏器损伤所致进行性血肿脊柱或长骨骨折：昏迷或截瘫导致无症状、无主诉,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,126,液体复苏策略,针对有活动性岀血的创伤失血性休克-损伤控制限制性液体复苏通过控制液体输注速度，使机体血压维持在较低水平，直至彻底止血寻求一个复苏平衡点：既可保证重要组织器官的血流供应，又不过多影响机体的代偿机制和内环境,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,127,控制性液体复苏,有活动性岀血时，提升血压可以加重出血液体复苏使血压升高后，可机械性破坏已形成的血凝块血压升高后，保护性血管痉挛解除，血管扩张，不利于止血大量补液可以稀释凝血因子，降低血液粘稠度，加重出血,2020/5/10,山西医科大学第一临床医学院,128,控制性液