肝硬化的形成和发展北京肝炎医院

北京京科肝泰医院,肝硬化小知识,肝硬化CirrhosisofLiver,定义Definition分类Classification发病机理Pathogenesis临床表现ClinicalFeature并发症Complication辅助检查Supplementaryexamination诊断Diagnosis鉴别诊断DistinguishDiagnosis治疗Treatment预后Prognosis,定义,肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床特征：1、肝功能损害表现2、门静脉高压表现,病因,1、病毒性肝炎6、代谢障碍2、酒精中毒7、营养障碍3、胆汁淤积8、免疫紊乱4、循环障碍9、血吸虫病5、工业毒物或药物10、原因不明,病因分类：,病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染,酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,病因分类,代谢紊乱：,营养障碍：,免疫紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因分类：,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物：中毒性肝病,KF环,血吸虫病性肝纤维化：,原因不明：隐源性肝硬化,病因分类：,正常肝脏组织,发病机制,发病机制,1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2、残存肝细胞形成再生结节3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础,新近研究,肝纤维化主要是肝脏内细胞外基质降解减少、导致其过度沉积的结果。I、III型胶原沉积为主,降解细胞外基质（ECM）最主要的酶是基质金属蛋白酶系(MMPS）。其中人型MMP-1、鼠型MMP-13起着主要作用,病理分型,1、小结节性肝硬化：多为慢性肝炎所致，结节直径35mm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样-最常见2、大结节性肝硬化：多为重症肝炎所致，直径13cm;结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区易误为肝癌病灶；-最少见、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在血吸虫病性肝纤维化,病理分类：,大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后,小结节性肝硬化D:3-5mm最常见,病理分类：,再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,其他门体侧枝循环开放脾肿大门静脉高压性胃病肝肺综合征,临床表现,代偿期症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、轻泻体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏轻度肿大；检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性肝炎无法区别！,失代偿期症状：肝功能减退表现：1、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌2、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、黄疸；3、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血4、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少性征异常、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；,临床表现：失代偿期,贫血、出血倾向：,肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,1、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大2、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后静脉曲张3、腹水形成：,门脉高压表现,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,图示腹水形成,1、门静脉压力增高2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致GFR下降；,腹水形成的原理,1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结节状、颗粒状；2、脾脏肿大、质地韧，-与脾亢程度不成正比；3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿-,体征,1、血常规：白细胞、血小板减少、贫2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多3、肝功能：转氨酶增高胆固醇酯降低白蛋白降低、球蛋白增高胆红素增高凝血酶原时间延长,辅助检查,4、免疫异常细胞免疫异常：T淋巴细胞数降低体液免疫异常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗体出现、病毒学指标阳性；5、腹水检查漏出液（较多）并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞增多为主,6、影像学检查X线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损；胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损CT和MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽,7、内镜检查：食道静脉曲张8、肝穿刺活检：细胞学-有无癌细胞；组织学-有无假小叶形成；9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；,常见并发症,一、上消化道出血二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症：特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；,五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症六、原发性肝癌七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒,诊断,1、有关病史：病毒性肝炎、长期饮酒2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现3、肝质地坚硬有结节感4、肝功能试验常有阳性发现5、肝活组织检查见假小叶形成,鉴别诊断,1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎3、肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死,治疗,无特效治疗方法一、一般治疗：1、休息2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食3、禁用任何损肝药物4、支持治疗,二、保肝治疗：无特效药物1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、联苯双酯-2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E、3、促进解毒：维生素c、胰岛素+胰高糖素、氨基酸（思美泰）4、软化肝脏：秋水仙碱5、中药：,三、对症处理：1、上消化道出血的治疗：禁食、静卧、监护、补充有效血容量有效止血措施：硬化剂、套扎等,三腔二囊管压迫止血,静脉套扎术止血,静脉套扎止血术后,胃底静脉严重曲张,结节状变,表面见片状红斑,内镜直视下注射硬化剂疗法,内镜直视下注射硬化剂后,硬化治疗后曲张静脉消失,经皮肝曲张静脉栓塞术前,经皮肝曲张静脉栓塞术后,2、肝性脑病的治疗3、肝肾综合症治疗：消除诱因；限制入液量；扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷-补充有效循环血量改善肾血流量，扩张肾血管、提高GFR：-多巴胺,4、自发性腹膜炎：使用抗生素原则：早期、足量、联合、强效、长程主要是抗G杆菌可静脉应用、腹腔内应用等至少应用2周,5、肝硬化腹水的综合治疗肝硬化腹水的Arroy分型：第型：特点：1、GFR正常2、尿钠50mmol/d-钠耐受3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量1ml/min-水耐受机理：腹水的形成是钠摄入过多所致；临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症；限钠摄入以及卧床休息可缓解；,第型：特点：1、GFR正常2、尿钠10-15mmol/d-钠耐受差3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量1ml/min-水耐受机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致；临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠治疗仍有效；,第型：特点：1、GFR50ml/min2、尿钠10mmol/d-钠不耐受3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量3HE1胰岛素肌肉分解BCAABCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易进入脑组织,使脑中假性神经递质增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,临床表现,取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,HE的临床分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试,HE的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，特异性不强,对亚临床和I期脑病意义不大.诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。,治疗,一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁3060ml导泻乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：3060g/d，分3次,开始给无旦白高热量高维生素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,饮食治疗,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：1020g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平人工肝,四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿,预后,诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差,复习思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,病案分析,男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；