《伤寒论通解》第十七课：太阳病篇桂枝汤证讲解(五)

通解第十七课：太阳病篇桂枝汤证讲解（五）,太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(宋21),桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘右四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。,此条讲“桂枝去芍药汤”证候，其主要临床症状是“脉促、胸满者”。“太阳病，下之后”“坏证”。太阴病（或者说中焦不足者）增加。,“太阳病”“下法”禁忌。后果：伤津液、伤胃气、伤真阳、病势内陷。“下不厌迟”,“太阳病，下之后”，还有表证情况的处理有三，之前讲了两种，现在将条文罗列于下：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。(宋15)本太阳病，医反下之，因尔腹满、时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(宋279)太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(宋21),三者比较：1.“脉促、胸满者”，能否与“其气上冲者”等同？2.为何“脉促、胸满”会有用“桂枝去芍药汤”？,脉促、胸满者”与“其气上冲者”等同？回答：不能等同。1.“其气上冲者”：临床症状；作为病机。2.“脉促、胸满者”，强调。“脉促、胸满者”提示什么？,为何用“桂枝去芍药汤”？“去芍药”：与“血”、“水”无关。关键：“脉促、胸满”！,“脉促”古脉法“促脉”。伤寒杂病论古脉法脉经后世脉法。命名造字“六法”：象形,“促脉”，并非“促脉来去数，时一止，复来。”“促”，广韵：“促,速也。”“快”、“数”、急促。韵会小补中“促”字注：短也。,高阳生：“促者（速也、迫也、近也），阳也。指下寻之极数而并居于寸口曰促”，杨仁斋：“贯珠而上，促于寸口”。,“促脉”：短小、快数、寸口明显。“短小”形态，提示不足。“快数”热邪？胃气损伤病势传变（也就是病传）“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（宋4）”“寸口明显”存在表证（太阳病居多）。“脉促者，表未解也”“将息如前法”说明表证（太阳病）存在。,“促脉”与“太阳病，下之后”表明：表里同病。,“胸满”：自觉症状，胸部气塞满闷的仓颉篇：“满，闷也”。提示：存在表证（太阳病）。脉症互印。,以方测证：“桂枝去芍药汤主之”里证：太阴病。为什么“去芍药”？大便多数是溏。机理：伤及中焦，阴寒显现，而且“续自便利”。,桂枝去芍药汤：太阳太阴合病，以太阳病为主。脉象：“脉促”、脉弱，尺脉甚。,烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者。必发奔豚：气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。(宋117),桂枝五两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。,此条讲“烧针”过度发汗，则导致“桂枝加桂汤”的“奔豚”证候。“烧针令其汗”取汗之法。提示：表证。,“烧针”，非温针。多用于关节病变（痹症）。不亚于麻黄汤。更加快速，大汗淋漓。,“烧针”副作用：“针处被寒”。为临床症状：“核起而赤”风寒入,“必发奔豚：气从少腹上冲心者”：表里同病。“必”“倘若”、“如果”。形成因素：1.心理因素2.体质弱3.过度发汗，感受风寒,“桂枝加桂汤”：表证为主气随津逆，气机破坏，不能自复。,“奔豚”的描述摘录于下：金匮要略方论奔豚气病脉证并治第八：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还之，皆从惊恐得之。”难经五十六难：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆