支气管哮喘诊治进展ppt课件

.,支气管哮喘的诊治进展,.,据统计，全世界有亿人患有哮喘根据部分城市的抽样调查结果估算，我国至少有3万哮喘患者,哮喘流行病学,.,哮喘治疗现状,2008年全国城市哮喘控制现状和疾病认知程度调查显示，哮喘的总体控制率只有28.7%另外，我国哮喘病的死亡率也很高！,.,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而失去就业机会的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268,.,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费住院花费加强护理急诊初诊治疗药费,间接花费社会保险工作量损失上学损失个人/家庭/社会损失,.,GINA,治疗目标,亚太地区哮喘现状研究在中国的结果,不影响睡眠,高达,27,%,的哮喘患者至少每周有一次影响,不因病耽误学习或工作,去年,22,%,的成年患者误工，,49,%的儿童,患者耽误,了,学,习,无需（或很少需要）医院急诊或住院,33,%,的患者于去年在医院接受急诊,其中,16,%,的患者在去年住院,最少(或无)需用2激动剂,53%的患者使用速效2激动剂,2002年AIRIAP研究-医生患者低估实际症状,肺功能正常或接近正常,42,%,以上的患者从未进行过肺功能测试,维持正常活动水平,在过去的四周中，大约,68%,的,患者在进行体力活动时有过哮喘症状,其中,45,%,的患者感到哮喘限制了他们的,活,动,.,支气管哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,.,哮喘的发病机制,遗传气道炎症免疫与变态反应气道神经调节,.,哮喘的发病机制,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,.,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞,介质组胺白三烯类前列腺素类PAF激肽类腺苷内皮缩血管肽类一氧化氮细胞因子炎症趋化因子类生长因子,效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变,AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423,.,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,BarnesPJ,哮喘的现代观点,.,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,BarnsPJ,.,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,.,哮喘的病理生理改变,.,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,.,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,.,症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性。支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200ml最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。,.,如何选择肺功能检查项目,.,哮喘症状-非特异性,COPD,心衰,严重贫血,CSS(变应性肉芽肿性血管炎)ABPACOPD,心衰,急性喉炎任何肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌,反复发作的喘息,气急,咳嗽,胸闷,.,诊断哮喘-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验(+)-峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性-气道激发试验(+)-运动激发的气道反应性(儿童),GlobalInitiativeforAsthma,.,哮喘诊断-肺功能的可逆性实验,吸入2激动剂后(12%),吸入2激动剂前,Volume(L),时间(秒),5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,（或FEV1增加绝对值200ml）,.,哮喘评价-肺功能指标（使用峰流速仪）,FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值及变异率,.,诊断哮喘-其它指标,血嗜酸细胞计数血清IgE,一般不用来诊断,皮肤过敏原实验对发现过敏原很有帮助RAST,痰诱导嗜酸细胞计数偶尔用来诊断哮喘,X光胸片排除其它疾病,.,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状和体征,GlobalInitiativeforAsthma,.,哮喘的诊断,支气管哮喘的分期急性发作期慢性持续期临床缓解期,.,哮喘的诊断,哮喘的分级病情严重程度分级控制水平的分级急性发作期严重程度分级,.,哮喘的诊断,分期与分级是哮喘诊断的重要内容完整的诊断应包括：1.疾病的诊断：如支气管哮喘2.分期：如急性发作期（重度）3.分级：如未控制,.,2006GINA,2006GINA强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制有非常好的证据表明：哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制,.,根据临床控制状况对哮喘分级,2006GINA,.,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,2006GINA,推荐治疗方案,.,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标,GINA2006提出的“哮喘控制”是一个复合定义无（2次/周）日间症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无（2次/周）需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无急性加重,GINA2006,.,Woolcock.ERS2000,需要一定时间的持续维持治疗才能达到复合定义的哮喘控制,.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,.,哮喘急性发作的诱因,室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物,急性上呼吸道感染肥胖情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,.,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素,.,哮喘控制的里程碑试验,获得哮喘最佳控制,.,第一个前瞻性试验来研究GINA/NIH指南定义的哮喘控制是否能达到长期，大规模，执行良好，证据充足采用很高标准来检测哮喘控制突破性哮喘研究,GOAL哮喘研究的里程碑,.,在44个国家326个中心共入选5068例受试者,欧洲50%,北美11%,拉丁美洲10%,亚太29%,GOAL一个全球哮喘研究的里程碑,.,GOAL研究设计,为期1年,分层，随机，双盲，平行分组研究根据随机分组前6个月中吸入激素使用情况分成3层层1:没有接受过激素层2:500g二丙酸倍氯米松（BDP）或相当于等效剂量的激素层3:5001000gBDP或相当于等效剂量的激素,.,GOAL研究对象,成人及12岁的青少年有哮喘史6月在基线时哮喘没有得到良好控制:-4周内有2周以上哮喘未得到控制烟龄8mg/mL,研究年,3.5,LUNDBACK研究证实，大多数患者(使用舒利迭)治疗3年持续改善哮喘指标和炎症,LundbackBetal,RespiratoryMedicine2006;100:2,维持治疗3年，除了改善症状和肺功能外，更重要的是持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*,.,哮喘是可以控制的！,.,为达到哮喘控制的治疗方案,2006GINA,控制：维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,.,2006GINA,2006GINA强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制有非常好的证据表明：哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制,.,根据临床控制状况对哮喘分类,2006GINA,.,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,2006GINA,推荐治疗方案,.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,.,哮喘治疗降级治疗,当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并维持3个月以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用LABA,2006GINA,.,哮喘治疗降级治疗,2006GINA,若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用LABA；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸,.,仅按需给予速效2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入开放期双盲期随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松50/250gBidn=641,沙美特罗/氟替卡松50/100gbid（n=246）,氟替卡松250gbid（n=238）,适当治疗,完全控制良好控制,BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70,舒利迭ACD降级治疗更好维持哮喘控制BatemanED降级治疗研究,.,2006GINA哮喘治疗模式,2006GINA,.,2006GINA关键信息,哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，大多数患者使用药物治疗可以实现临床控制。,.,2006GINA关键信息,哮喘分类:控制、部分控制、未控制。治疗分为五级持续性循环治疗模式评估哮喘控制水平(ACT)治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制,.,哮喘的药物治疗,.,全球哮喘防治创议,速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂,长期预防药物,GINA-2002,.,哮喘用药原则,支气管扩张剂：不逆转气道炎症，气道高反应性主要用于缓解症状抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物糖皮质激素是最强的抗炎药,.,GlobalInitiativeforAsthma,早期用药(START研究)长期用药阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药,抗炎药使用原则,.,1、糖皮质激素：最有效的抗炎药物主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对2激动剂的反应性常用药物：吸入型a.布地奈德（普米克）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）(其中a.和c.的全身不良反应较小),常用药物,.,常用激素比较,.,全身循环,全身性副作用,(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995),全身生物活性,80-90%咽下,10-20%在肺部沉积,胃肠吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,.,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,.,吸入皮质激素的其他副作用,-主要见于老年病人,-吸入剂量,800ug/天,皮肤变薄和容易挫伤,口腔鹅口疮,(2-5%病人),-同用抗生素时更严重,-如用储雾罐和吸药后漱口