ICU镇静的合理实施

1,ICU的合理镇静,目录,ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例,ICU镇静的常用药物,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,4,程序化镇静现状还不乐观,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,镇静观念仍然不足,JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.,患者百分数,6,镇静不当的比例较高,JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.,患者百分数,7,镇静治疗中医生顾虑多,JCritCare.2010;25:51,目录,ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例,ICU镇静的常用药物,强调“适度”的概念,适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,ICU患者镇静镇痛治疗的要求,安全和舒适,遗忘效应,程序化镇静满足要求,强调“适度”的概念,适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,强调“适度”的概念,强调“适度”的概念,强调“适度”的概念,适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,强调“适度”的概念,10,不合理镇静危害大,镇静不足:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管创伤后应激综合征人机对抗通气/血流不匹配,镇静过度:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药、成瘾,血压升高、心率增快、耗氧量增加,11,程序化镇静的意义,CritCareMed.1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,12,程序化镇静的实施,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,CritCareMed.2006;34-374,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静方案的设计原则,人力资源多学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）镇静目标设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标镇静评估应用正确疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测镇静安全-每日唤醒预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动镇静剂选择基于重要的患者特征和证据来选择药物,CritCareMed.1999;27:2609.,程序化镇静方案设计要素,镇静方案设计的关键,个体化评估,镇静方案设计的基础,镇痛,镇静方案设计的终点,镇静镇痛目标设定,镇静/镇痛目标设定,恰当的镇静目标,主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标：病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整,摘自美国指南,16,镇静/镇痛目标设定,镇静目标:Ramsays评分：3-4级(高呼吸机支持条件5-6级）镇痛目标:NRS：6强镇痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)3-5中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)5级超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调至2级水平,现有客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性,26,BIS概念,6585：患者处睡眠状态4065：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态,定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,脑电双频指数检测-BIS,BIS显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS指数,AlkireMike.QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers.Anesthesiology1998;89(2):323-333.,34,95,62,66,BIS与Ramsay评分有良好（一定）的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS,BIS,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.,31,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,35,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal.CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410,每日唤醒的缺点,可引起应激和躁动可引起人机不协调、高血压、心率增快等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置（非计划性拔管）,哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等,风险,禁忌症,王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：6146,37,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,目的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）,目录,ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例,ICU镇静的常用药物,内科疾病患者,外科术后患者,咪达唑仑50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml,咪达唑仑50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,镇静目标及药物配制,ICU程序化镇静流程示例,维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,目录,ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例,ICU镇静的常用药物,几种镇静药的药理学,几种镇静药的药理学,右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑，1999年FDA批准应用于ICU机械通气短期（24小时）的镇静和镇痛；2008年FDA批准应用非气管插管病人和其他治疗之前和或期间的镇静。右旋美托咪啶对呼吸无明显抑制作用，半衰期短，