常见周围血管疾病及周围大血管创伤nxpowerl.ppt

常见周围血管疾病peripheralvasculardisease,济宁医学院附属医院肝胆血管外科田志龙,概述General,周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral,分类Classification,按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitisobliterans）、动脉硬化闭塞症（arterialocclusivedisease）、急性动脉栓塞(arterialembolism)、动脉瘤(aneurysm)、雷诺氏征(Raynaudssyndrome)等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症(superficialvaricationoflowerlimb)、血栓性浅静脉炎(superficialthrombophlebitis)、深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)、下肢深静脉瓣膜功能不全(theinsufficiencyofdeepveinsoflowerlimbvenousvalve)等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘(arterio-venousfistula)（先天性与后天性）,按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分类Classification,第一节下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。VaricoseSuperficialVeins,概念concept,浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点Anatomyandphysiology,病因及病理Etiology&Pathology,先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,临床表现ClinicalManifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,诊断Diagnosis,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg屈氏试验）,诊断Diagnosis,深静脉通畅试验（Perthes扑氏试验）,诊断Diagnosis,交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,诊断Diagnosis,下肢静脉造影术(contrastvenography)：深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准,根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分0级：无造影剂返流I级：返流至大腿中段II级：返流至膝关节III级：返流至膝关节以下IV级：返流至踝关节,诊断Diagnosis,血管超声多普勒(vascularultrasoundDoppler)确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。,治疗Treatment,一、非手术治疗适应症：（1）病变局限（2）妊娠患者（3）严重心肾疾患方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带(adhesivebandage)作用：改善症状注意：绷带压力大小方向、松紧度,二、硬化剂注射压迫疗法Injectionofsclerosingagentandpressuretreatmenttechnique,作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞适用于病变小而局限者可作为手术的辅助疗法,适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,三、手术治疗SurgicalApproaches,1、选择切口,手术的改进方法环形缝合结扎(annuliformativeSutureligature),血栓性静脉炎thrombophlebitis抬高患肢局部热敷湿疹及溃疡eczemaandanabrosis平卧，抬高患肢保持创面清洁，局部换药出血hemorrhage加压止血抬高患肢缝扎止血,并发症及其治疗Complications,第二节原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency,病因,瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶,临床表现clinicalmanifestation,轻度：下肢沉重感，酸胀不适，静脉曲张中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀明显，色素沉着，湿疹，溃疡,检查examination,1、物理检查：测下肢周径。2、彩色超声多普勒检查3、光电容积描记测定(photoplethaysmography)4、下肢静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧返流；,逆行：分五级：0级：功能良好级：最轻度关闭不全，造影剂倒流至大腿近侧1/2以内,级：轻度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至膝上级：中度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至膝下级：重度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至小腿部直至踝部水平,原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜深静脉血栓后遗症关闭不全深静脉血栓形成病史无有浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验阴性大都阳性静脉造影深静脉通畅、扩张，深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影模糊态不规律，瓣膜影消失,治疗方法,静脉瓣膜修复术(venousvalvereconstruction)股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术,第三节深静脉血栓形成Deepvenousthrombosis,定义：血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。,病因etiopathogenisis,1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤,DVT的高危人群：恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等,临床表现(clinicalmanifestation)1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔静脉：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔静脉：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans征、LowenBurg试验阳性。混合型：全下肢,Homan氏征,LowenBurg试验,股白肿（phlegmasiaalbadolens）患肢皮肤苍白和压痛股青肿（phlegmasiacaeruleadolens）下肢高度肿胀、剧痛下肢动脉搏动消失患肢皮温降低，皮肤呈紫绀色肢体坏死,辅助检查,（一）D-二聚体检测(D-Dimeride)血浆-二聚体是由纤维蛋白降解产生的，在病人中的浓度升高。正常值小于500ug/L：基本可以排除,辅助检查,（二）电阻抗容积描记(electricimpedancevolumevolume)原理：小腿的血流量影响血液对电流的传导。可测定静脉最大流出率，判断主干静脉有无阻塞,辅助检查,（三）血管多普勒超声检查可直接判断血栓部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程度、评价疗效无创、首选,辅助检查,（四）静脉造影术(contrastvenography)确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范围、形态，侧枝循环情况。主要X线征象：静脉闭塞、静脉充盈缺损、再通，侧支循环形成。诊断DVT的金标准，属有创性检查,辅助检查,（五）放射性核素检查(radioisotopicexamination)血栓对放射性碘125纤维蛋白原的摄取量只能监测早期血栓形成,预防(precaution),手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动,处理原则(disposalprinciple),一般处理：绝对卧床休息、抬高患肢、利尿。2.溶栓疗法尿激酶将纤溶酶原转化为纤溶酶50-100万u/天，20天,浅静脉药物溶栓,动脉导管溶栓,深静脉导管溶栓,3.抗凝、袪聚疗法(anticoagulationtreatment)：防止血栓再生肝素、华法林、右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁、丹参,4.血栓切吸术,5.Forgaty导管取栓术(Forgatyductembolectomy)术后抗凝，祛聚2月,并发症处理预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理闭塞为主：以非手术疗法为主髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通：腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交通静脉结扎,第四节血栓闭塞性脉管炎thromboangiitisobliterans,概述,本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管慢性、进行性、闭塞性、非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。,病因与病理,病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说,病理起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现及分期,第一期:局部缺血期(ischemiastage)：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期:营养障碍期(alogotrophystage)：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。,临床表现及分期,第三期:坏疽期(gangrenestage)患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。,检查与诊断,1、一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高试验（Buerger试验）解张试验,2、超声多谱勒3、电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降，速度减慢,检查与诊断,4、动脉造影(arteriography)：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,检查与诊断,诊断要点绝大多数病人为青壮年男子，多有吸烟嗜好；肢体有程度不同的缺血性表现；有游走性浅静脉炎病史；患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失除吸烟外，无其他易致动脉硬化的因素。,鉴别诊断antidiastole,动脉硬化性闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,治疗,治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。,1.一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛（2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管（3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素,（一）非手术治疗,3.高压氧治疗(hyperbaricoxygentreatment)4.创面处理（1）干性坏疽：保护创面（2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢,腰交感神经节切除术(Lumbarsympatheticganglionectomy)动脉血栓内膜剥除术动脉旁路移植术(arterybypassgraft)动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜移植术截肢术(amputationsurgery),（二）手术治疗,第五节动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosisobliterans,ASO,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿,辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼底检查Buerger试验节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记彩色超声多普勒动脉：DSA是金标准MRA：是首选检查方法,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁表壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲滑,治疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压；解除血液高凝状态，促进侧支循环形成，减轻体重；戒烟；适当活动、步行锻炼；口服阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林；避免下肢外伤,治疗,2、手术治疗：经皮腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉静脉动脉化截肢术,第六节动脉栓塞Arterialembolism,概念动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。,病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源：心血管源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎、人工心脏瓣膜、动脉瘤、人工血管腔内、动脉粥样斑块脱落医源性：折断导管其他原因：骨折引起脂肪栓塞；分娩引起羊水栓塞病理：早期动脉痉挛，内膜细胞变性，血栓形成，612h组织坏死，大量毒素及坏死组织入血，导致急性肾衰、心律失常、休克等全身并发症。,临床表现,5“P”：疼痛(pain)感觉异常（paresthesia)麻痹(paralysis)无脉(pulselessness)苍白(pallor)全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭,检查和诊断,病因+症状诊断+检查定位诊断皮温：变温带超声多普勒（彩超）MRA动脉造影,治疗,原则上定位诊断明确,积极手术治疗。1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死方法：抗凝，溶栓，扩血管、镇痛、解痉药物治疗。,治疗,2、Fogarty球囊导管取栓术,切开与显露股动脉,Forgarty导管取栓术,第七节外伤性动脉瘤(exogenousaneurysm),概念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤Aneurysms,病因,损伤：在我国最多见。动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：如Marfans综合征。医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。,临床表现,搏动性肿块和杂音(Impulsivitylumpandbruit)具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状(oppressionsymptom)神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血(ischemicofdistalendextremity)瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂(disruptio