上消化道大出血的急救.ppt

【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位,文献来源：RJalan,PCHayesUKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatientsDepartmentofInternalMedicine,RoyalInfirmaryofEdinburgh,LauristonPlace,EdinburghEH39YW,UKGut2000;46(Suppl3):iii1-iii15(June)PalmerKR.Non-varicealuppergastrointestinalhemorrage:guidelines.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002;51(suppl):iv1-iv6,食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)中华内科杂志编辑部中华内科杂志CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2006Vol.45No.6,急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案)中华内科杂志编辑部中华内科杂志CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2005Vol.44No.1,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会（2009年杭州）肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会急性上消化道急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会中国急救医学2010年4月第30卷第4期,诊断思路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?（是哪一类？哪一种?）,严重吗？,有并发症和基础疾病吗？,上消化道出血的确立是上消化道出血吗?,典型临床表现：呕血和黑粪或血便,以及失血性周围循环衰竭,呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。（排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物）黑粪是指排出柏油样大便（成形或不成形）。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级),急性与慢性出血。无症状或头晕、乏力。OB（慢性出血）。头昏或循环衰竭，无呕血，黑便。排除感染、过敏、心原性、神经源休克；又排除其它内出血的病因，应考虑消化道出血，方法肛门指征。,严重程度和预后的评估,失血量、速度和有无循环衰竭有无继续出血的表现病因年龄伴随疾病内镜表现,出血严重程度的估计,出血量ml-10ml:大便潜血阳性出血量50ml-100ml:肉眼黑便出血量120bpm)收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于70g/L（50g/L）、或血细胞比容低于25%、或失血量超过血容量的20%-30%。,输血前交代,认真交代病情征得病人及家属同意，积极准备输血，输血前查血型交叉，填写输血申请单和同意书查HIV、梅毒抗体、肝炎系列,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000-4000ml后，应加用胶体，晶体液与胶体液的比例约为4：1，保持：1.血浆胶体渗透压2.7kPa(20mmHg)，2.血清白蛋白25g/L或血清总蛋白50g/L。改善急性失血性周围循环衰竭最好是要输全血，输注库存血较多时，每血应静脉补充葡萄糖酸钙。库存血含氨量较多，在肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。,最好通过测定中心静脉压（）来监测输入量。正常513cmH2O1.中心静脉压及血压均低，血容量不足2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，（常见于心衰），而血容量相对过多4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足。,血容量已补足的指征：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。,（三）纠正酸中毒当血压1h测不到或血压在80/50mmHg以下达2h，即可发生明显的酸中毒。酸中毒若不能纠正，其他一切抗休克的治疗将无济于事，并可促发弥漫性血管内凝血过程。因为微循环血pH由7.4降到6.9时，血液的粘稠度将增加6倍。而及时输入碱性药物，不仅可纠正酸中毒，尚有明显的扩容作用（5%的碳酸氢纳，可吸收4倍于碱性液体的组织液进入血循环）。在紧急情况下，首次可输入5%碳酸氢纳300ml，然后再根据化验结果继续补充。,（四）血管活性药物的应用失血性休克一般不宜应用血管活性药物，尤其不可大量、长时间地注用收缩血管的药物，如新福林、去甲肾上腺素或阿拉明等。否则，可造成重要脏器的缺血，导致严重后果。如果在休克早期，血容量暂时不能补足，其他抗休克措施尚无条件应用时，可作为应急措施，根据血压情况，少量肌注或短时静脉点滴阿拉明，使脑及冠状动脉的灌注得到暂时改善。,治疗休克的关键，在于改善微循环的灌流量，而微循环的病理基础又是小血管痉挛。因此，在补足血容量和纠正酸中毒的情况下，若休克不见好转，则采用扩张血管的药物进行治疗。血管扩张药物有受体兴奋剂，如异丙基肾上腺素及多巴胺，和受体阻断剂，一般视血压等情况给予静脉点滴。除上述各种处理之外，在补足血容量及纠正酸中毒之后，还要注意应用强心药及利尿药的指征。如果血压已好转而尿量仍少于20ml/h，则静注速尿或甘露醇。如无效果，则应考虑有急性肾功能衰竭之可能,饮食：活动性出血期间应禁食。除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血46小时后如病情改善，可进温凉流质或半流质饮食。,药物治疗,经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：抑酸药物生长抑素抗纤溶药物,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解,胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH-5开始转化PH-5-3自我催化PH-2最理想,胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH3.5活性最低PH4-6失活PH6被破坏,抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。,抑酸药物,质子泵抑制剂（PPI）抑制和破坏胃蛋白酶活性促进血小板聚集提高血凝块的稳定性Srinagar的单中心研究显示在溃疡出血患者中，口服大剂量奥美拉唑组的再出血少于安慰剂组，需要输血的次数亦少。这一研究中未用内镜治疗。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的趋势，虽然未达到统计学意义。溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗(80mg立即静脉推注后以8mg/h输注达72小时)(B级)。,急性出血期宜静脉给药奥美拉唑首量80mg静脉注射后，40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。H2受体拮抗剂尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。,生长抑素,大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。食管静脉曲张出血时首选。荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。,立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。,局部药物止血去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）,内镜治疗药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。,局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂高频电凝法微波凝固法氩离子凝固术(APC)血管夹,介入治疗,少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗,急诊内科治疗无效者应及时手术治疗非食管静脉曲张破裂出血中胃、十二指肠出血主要行胃大部切除术，血管结扎术,外科治疗适应症主要适应症：虽积极补液且已输入了3个单位的红细胞，未能稳定血流动力学状态（如仍处在低血容量状态）应用内镜治疗未能控制出血病情稳定后出血又复发（考虑行第2次内镜治疗）连续慢性失血每日需输血3单位。主动脉肠瘘为出血来源。相对适应症：罕见血型或难以交叉配血入院时休克患有多种内科疾病慢性溃疡出血（特别是胃溃疡）,食管胃底静脉曲张破裂大出血的急救措施,食管胃静脉曲张出血诊治流程图,补充血容量（有限、消极）由于出血量大而凶猛，患者常处于失血性休克状态，此时快速补液是抗休克治疗的重要措施之一。但是快速大量补液很可能会引起止血后再次出血。有资料表明，失血性休克当补液量达到失血量的60%70%时，门脉压力（PVP）及肝脏供血量(HBF)已经恢复原水平，继续补液导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高龄患者导致肺水肿。所以快速补液时，为避免再出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至正常下限水平即可。这样既保证了心、脑、肾等重要器官的供血又不致使门脉压力过于升高。,血管加压素（vasopressin）垂体后叶素可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。垂体后叶素对体循环的副作用联合硝酸甘油1050ug/minvgtt减少加压素副作用，提高止血率和耐受性。三甘氨酰基赖氨酸加压素副作用小，依从性好，可降低病死率。,生长抑素（somatostatin）及其类似物施他宁人工合成的环状14肽生长抑素奥曲肽人工合成的环状8肽生长抑素该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。,施他宁（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明显减少内脏器官的血流量，而不引起循环动脉压的变化，从而降低门脉压，用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。用法为首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注，,施他宁半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过分钟，应重新注射首剂。奥曲肽（八肽）半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静脉滴注。,抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。,三腔双囊管的应用,气囊压迫止血,治疗,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高但对门脉高压的胃孤立静脉瘤破裂、门脉高压性胃病、