阿司匹林早期应用

糖尿病患者阿司匹林心血管疾病一级预防的时机,正方观点：宜早不宜晚,正方观点,宜早不宜晚只要存在1项或以上危险因素，男性50岁，女性60岁者，也应使用阿司匹林,心脑血管的一级预防,一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。心脑血管事件的一级预防是指对于从未发生过栓塞事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。2003年美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素可使脑卒中发病率降低85%，缺血性心脏病发病率降低75%。可见一级预防对于降低心脑血管疾病的发生有重要意义。,糖尿病患者尽早进行心脑血管疾病预防的重要性一级预防的证据支持,IDF2009：糖尿病快速增长之超乎想象,0,5千万,1亿,1.5亿,2亿,2.5亿,3亿,3.5亿,1985,2000,2025,（年）,全球糖尿病患者数量,3千万,1.5亿,3.33亿,/home/,血栓性疾病糖尿病患者死亡的主要原因,Diabetologia,2001,44(S2):14-21.,75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病,缺血性心脑血管疾病,非血栓性疾病,其中23%死于心脏病；77%死于脑血管病,75%,缺血性心脑血管疾病,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,GorayaTY,etal.JAmCollCardiol,2002,40:946953.,多支血管病变,冠状动脉高度狭窄,患者人数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,无糖尿病,糖尿病,糖尿病患者AS病变程度较重,（%）,糖尿病患者AMI发生率随年龄增长而升高,Lancet2006;368:2936,女性50岁以上，AMI发生率达5/千人年,男性50岁以上，女性60岁以上AMI发生率达10/千人年,与非糖尿病人群相比糖尿病患者心血管风险年龄提前,Lancet2006;368:2936,中危：10年风险1019%；高危：10年风险20%,糖尿病患者，AMI或全因死亡中危风险年龄：男性为38.6岁，较非糖尿病患者提前16.2岁女性为46.1岁，较非糖尿病患者提前15.6岁,糖尿病患者，AMI或全因死亡高危风险年龄：男性为49.3岁，较非糖尿病患者提前12.9岁女性为56.0岁，较非糖尿病患者提前12.7岁,动脉血栓形成糖尿病心脑血管事件最后共同途径,阿司匹林守在糖尿病CVD一级预防的最后关卡,血栓事件,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角,高血糖,高凝状态,LowHDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,UKPDS：单纯降糖，获益有限,UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。为预防和减少冠心病等大血管并发症，还需要从血脂、血压、体重和吸烟等多个危险因素方面全面控制，综合管理。,BMJ1998;316:8238,15,新CVD治疗模式,新的目标,JHumHypertens.2008;22(2):154-7.,糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！,降低糖尿病患者死亡率,减少整体心血管风险,糖尿病患者尽早进行心脑血管疾病预防的重要性一级预防的证据支持,Part1：指南推荐,2010中国2型糖尿病防治指南中、高危糖尿病患者都应使用阿司匹林,中国2型糖尿病防治指南2010版,心血管风险增加的成人糖尿病患者包括：大部分男性50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,本指南以10年心血管风险作为阿司匹林推荐的依据，合并危险因素的年轻糖尿病患者具有中危心血管风险，推荐使用阿司匹林进行一级预防,2010ADA/AHA/ACCF三学会声明推荐中危糖尿病患者应用阿司匹林,对50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素的糖尿病患者，可考虑应用小剂量阿司匹林（75162mg/d）预防心血管事件此类患者发生心血管事件风险为中度，10年心血管事件发生率为510%。证据水平为ACCF/AHAb级推荐，证据水平C；ADA证据水平E,Circulation2010,121:2694-2701,年龄不是阿司匹林一级预防适用人群的限定因素，关键在于CVD风险评估,2009USPSTF心血管疾病预防推荐以获益150:396-404,年龄不是绝对分水岭！,年龄不是服用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的决定因素,多国指南推荐：综合多种危险因素评估患者CVD风险,中华心血管病杂志，2011,39:3-22,1998年美国弗明汉冠心病10年风险预测模型2003年中国缺血性心血管病发病危险评估模型（武阳丰）欧洲10年心血管风险预测（SCOREinEurope）,年龄、性别、血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、体重指数,中、高危人群应长期使用阿司匹林进行一级预防,Part2：循证支持,ASA一级预防研究荟萃分析,出血发生率低消化道出血风险的应对,获益风险是临床治疗的基本原则,无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。,疗效,可能发生的不良反应,糖尿病患者使用阿司匹林进行心脑血管疾病一级预防意义显著,NEnglJMed.1989;321:129-35.JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.EnglJMed.2005;352:1293-304.,WHS研究：阿司匹林显著降低健康女性女性卒中风险,39876例45岁的健康女性医务人员10年心血管风险为2.7%，冠心病风险仅为1%，随访10年,Diabetescare,2009,32:3-8,PHS研究：糖尿病患者首次心梗事件发生率降低61%,入组患者年龄为4573岁，75%的患者年龄60岁糖尿病亚组分析，首次心梗事件发生率降低61%,一项高质量、令人信服的大规模临床研究美国国立卫生研究所（NIH）发起研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,Lancet2009;373:1849-60,2009ATT荟萃分析显示低危人群应用阿司匹林获益仍大于风险,严重血管性事件风险下降12%,主要冠心病事件/总CHD降低18%,非致死性心梗风险下降23%,p=0.00002,p=0.0001,p0.0001,总体人群平均10年心血管病事件风险仅为5.1%，冠心病风险程度更低，远低于指南推荐阿司匹林一级预防的适用人群标准,阿司匹林一级预防出血发生率低,JAMA,2006,295:306-3l3,阿司匹林导致出血的绝对值很小,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：,1.3例,0.3例,1.2例,AmJMed,2006,119:624-638,HeJ,etal.JAMA1998,280:1930-1935.,小剂量阿司匹林治疗获益远远大于风险,心血管病事件发生率（每1000例患者）,2004ESC抗血小板制剂专家共识,阿司匹林每治疗5000例患者，会出现1例呕血病例,阿司匹林每治疗1000例患者，每年就会阻止19例严重血管事件的发生,EuropeanHeartJournal(2004)25,166181,Part3：临床体会：“