身材矮小的诊断和治疗2015年.ppt

生长发育监测及矮小症的规范化诊治,生长发育监测,一、儿童的正常生长发育及其调控二、骨生长、骨龄的意义三、生长曲线图的临床应用,生长与发育：,生长发育：受精卵到成人成熟过程生长：器官、组织体积/重量增加，能定量发育：细胞/组织、器官分化完善/功能成熟,不同生长阶段的特点及其调控因素,婴幼儿期快速生长：生长的第1个高峰调控因素：营养和生长激素,不同生长阶段的特点及其调控因素,儿童期稳定生长调控因素：生长激素和甲状腺激素,不同生长阶段的特点及其调控因素,青春期快速生长：生长的第2个高峰调控因素：生长激素和性激素,身高增长主要通过骨的纵向线性生长获得，受下丘脑-垂体-生长激素轴等调节,骨骺,下丘脑-垂体-生长激素轴对生长的调控,生长激素释放激素，GHRH生长抑制因子，SRIF,生长激素，GH,周围组织（特别是肝脏）胰岛素样生长因子，IGF-1,软骨生长板,生长激素的分泌和调控,脉冲式分泌：分泌脉冲数和振幅数在不同时间不同，与年龄相关，白天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小时后，GH分泌最旺盛。昼夜节律：正常人在入睡后4590分钟，血浆GH升高，最高可达5060ug/L。生长激素分泌量：儿童期约为1620ug/kg.d，青春期增至2038ug/kg.d。,生长激素的分泌和调控,运动的影响：剧烈活动后GH明显升高（7ug/L）精神因素：情绪低落抑制GH分泌。代谢物质的影响：急性低血糖、高蛋白饮食可刺激GH分泌。药物：如可乐定、L-多巴、等可刺激GH分泌。,生活环境居住条件、阳光、空气、水、生活习惯、文化教养、运动、医疗保健服务等,营养适当的量与比例使生长潜力充分发挥,疾病急性疾病使体重下降，慢性疾病影响身高和体重,母亲情况营养、情绪、疾病(高血压、妊娠毒血症、糖尿病、感染)、畸形(子宫、胎盘异常)、药物摄入、X线、酒、烟、尼古丁等,遗传(种族、家族、性成熟的迟早、对营养的需求、对疾病的抵抗等。人体高度6070%取决于遗传潜力),骨生长及骨龄的意义,骨生长基础知识,骨生长：是基于骺板软骨细胞不断分化、成熟及骨化。骺板:在骨骺与骨干交界处保留的软骨层。显示软骨细胞仍有增殖能力，长骨能继续生长。如骺板完全被骨组织所代替，骨骺与骨干全融合,骨即不再增长。,骨龄（boneage）,儿童在生长发育过程中，有两种不同年龄的表达，即生活年龄（日历年龄或实际年龄）和生物年龄。由于受遗传、环境、营养、运动和疾病等诸多因素的影响，人的生活年龄和发育年龄往往并不一致，可见生活年龄并不能真实地反映个体成熟的程度,骨龄的测定方法,骨龄计数法骨龄图谱法（G-P图谱）骨龄评分法,男6岁,骨龄的判断,正常：骨龄与生活年龄差别在1岁之间。早熟(提前)：骨龄生活年龄1岁以上。晚熟(延迟)：骨龄生活年龄1岁以上。,骨龄是判断孩子生长潜能的有效指标,生长曲线图的临床应用,生长曲线图生长监测的重要工具,标准化生长曲线图是将不同年龄的生长参照值按百分位法或标准差单位的等级绘成曲线图由于儿童生长发育、营养和健康状况随着经济水平、生活质量等的变化而变化，需要定期对儿童体格发育进行调查我国自1975年起，每隔10年进行一次的九市儿童体格发育调查研究2005年儿童青少年体格发育调查是自1975年以来第二次调查年龄为0-18岁之间,正常生长曲线,男,女,生长曲线图-生长监测的重要工具,1、简便、形象、直观的显示儿童的生长规律及正常的变动范围2、连续观测可直接了解生长的变化趋势，及时发现生长偏离的现象3、评估儿童生长情况、早期发现疾病。4、协助临床诊断和治疗，疗效评估。5、有助于家长了解儿童生长规律及特点并进行自我监测,生长曲线图,婴幼儿与少儿的生长速度有很大的差别将0-3岁生长曲线单独划分出来，以月龄为单位，便于更仔细地观察年龄越小，生长速度越快，容易受不良因素的影响而出现生长偏离，需要频繁监测,生长曲线图,2岁以上由年龄表示，纵轴是身高的数值,单一体重身高记录的评议,遗传,消瘦,矮小,生长是一连续过程,矮小症的规范化诊治,中华儿科杂志,2008,46(6):428-430,身材矮小的定义身材矮小的病因病史及体格检查实验室检查：常规检查、骨龄、特殊检查几种常见矮小症介绍生长激素治疗,身材矮小（shortstature）,定义：在相似生活环境下，同种族、同年龄、同性别的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）。,病史及体格检查,身高、体重和坐高生长速率，即每年身高增长值（cm/年）生活年龄（岁，月）实际测量的父母身高生产史、出生体重、身长和孕龄身材矮小史、既往史,家族史、遗传疾病史社会史、学校成绩系统损伤史畸形特征全身体格检查青春发育期,实验室常规检查,1、常规检查2、骨龄3、特殊检查,实验室常规检查,1、常规检查血尿常规肝肾功能血多项电解质甲状腺功能2、骨龄,3、特殊检查,进行特殊检查的指征：1、身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位）者。2、骨龄低于实际年龄2岁以上者；3、身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即2岁儿童7cm/年4.5岁至青春期前儿童5cm/年青春期儿童6cm/年；4、临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；5、其他原因需进行垂体功能检查者。,特殊检查项目,GH激发试验和IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL,生长激素激发试验,生理性刺激试验睡眠试验运动试验药物性刺激试验精氨酸、胰岛素、可乐定生长激素释放激素、左旋多巴、吡啶斯的明,生长激素药物激发试验,生长激素激发试验,1968年，Goodman首次描述GHD患儿的临床生化特点，但迄今为止，尚难以确定诊断的金标准。目前尚无统一的生长激素激发试验的诊断标准。人为设定的诊断阈值：GH峰值10ng/ml，排除GHD510ng/ml，部分性GHD5ng/ml，完全性GHD,生长激素激发试验,由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性（指GH分泌低下），因此，必须在两种刺激试验结果都不正常时，方能诊断生长激素缺乏症。目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种抑制生长抑素的药物（胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明）与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合。,生长激素药物激发试验的缺陷,不能反应生理状态下生长激素的分泌情况。重复性差。准确性差。影响因素多（刺激的药物、性发育状态、生长激素检测方法）不能预测患儿对rhGH治疗的反应有一定的副作用。因此，不能单纯根据激发试验中GH峰值决定其分泌是否正常，或将激发试验作为GHD诊断的金标准,胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）的测定,两者的血清浓度随年龄的增长和发育进程而增高且与营养因素相关各实验室有自己的参比数据:同一方法检测，IGF-I、IGFBP-3低于与性别、年龄、青春发育期相匹配的正常人群均值的-2SD，提示GH-IGFs轴异常。,IGF-I生成试验,指征：疑存在GH抵抗，用本实验测定GH受体功能，如Laron综合征方法：rhGH皮下注射，0.0750.15U/(Kg.d)，每晚一次，共1周，于注射前、注射后第5和8天各取血1次，测定IGF-I。rhGH皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共4天，于注射前、末次注射后取血1次，测定IGF-I。正常者IGF-I在注射后较基础值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值,多种垂体-靶腺轴激素测定,血ACTH和皮质醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4血FSH、LH、T和E2,染色体核型分析,染色体核型分析：矮身材女性应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况,影像学检查,下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性,几种常见矮小症介绍,生长激素缺乏症(GHD)特发性矮小(ISS)特纳综合征(TurnerSyndrome)小于胎龄儿（SGA）,生长激素缺乏性症(GHD),由于垂体分泌的生长激素(GH)缺乏或不足引起的矮小。可伴有多种垂体激素功能低下。儿童自幼年期直至青春期身高的增长均明显落后于同年龄、同性别的正常健康儿童。,GHD的临床表现,典型者：矮小，肢体匀称，稍胖、腹脂堆积，外貌比实际年龄小娃娃脸，圆脸，高音调声音。,GHD的临床表现,学龄期身高年增长率正常儿2.4倍。与2型糖尿病：正常儿1.8倍，发病率与出生体重呈反比，胰岛素抵抗基因与冠心病：冠心病发病率正常儿1.5倍，高血压与出生体重呈反比,治疗,1、矮身材儿童的治疗措施取决于其病因：精神心理性、肾小管酸中毒等在相关