现代输血医学的新观念.ppt

,现代输血医学的新观念,血液学（Hematology）,血液病学输血医学（Transfusionmedicine）,现代输血医学的新观念,一、输血的发展史二、输血的法律法规三、血型与血型鉴定四、输血指南与新观念五、输血不良反应与并发症六、临床合理用血七、血制品的安全性和替代品的发展八、骨髓库与造血干细胞移植,一、输血的发展史,1667年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路易十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自认为理想的疗法向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。这便是有记载的人类第一例输血。此后，御医的输血法引起了广泛、激烈的争论。到1670年，输血疗法终于被禁止。从此，“输血”这一概念整整沉寂了150年。,输血的历史(一),十六世纪的输血,输血的历史(二),19世纪英国的产科医师詹姆士（James）提出只能输人类的血液。1873年，波兰医生杰萨耶斯（F.Gesellius）揭示了：半数以上的患者在接受输血后很快死亡。输血的有效性和安全性再次受到质疑。1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在。随后美国的拉维生（Lewisohn）试验成功了抗凝剂，从此输血疗法终于正式登上大雅之堂。Karl也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖。首例输血到现在已有三百多年之久，但真正意义上的输血才仅有百年历史。,输血使很多原来无法进行的手术成为可能。由其是在第二次世界大战中，挽救了成千上万名伤员的生命。此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有再次取得进展。直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。,输血的历史(三),一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际传播。近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾癌症的复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用。,输血的历史(四),二、输血的法律法规,WHO重点工作WHO总干事在执委会上提出,疟疾AIDS和结核吸烟问题母婴健康血液安全精神健康癌症心血管病糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全,WHO输血安全战略,建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理从低危人群无偿献血者采集血液严格筛选检测血液合理用血,法律法规,1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行）2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行）3、临床输血技术规范（2000.10.1施行）4、血站管理办法（1998.10.1施行）5、血液制品管理条例（1996.12.30施行）6、血站基本标准（2001.1）7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知）8、脐带血造血干细胞库管理办法（1998.10.1施行）9、生物制品管理规定（1993.8.1执行）采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）,旧,三、血型与血型鉴定,血型与血型鉴定（一）,1、1900年首次发现人类血型系统：ABO血型系统。血型系统是由单一基因位点，或二个以上紧密邻接的而其间又极少重组的同源基因所编码的一个或多个抗原组成。2、目前，应用血型血清学已检出人红细胞血型500余种，已确认的200余种，血型系统23个。血型系统有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等。3、人红细胞血型可分为两类，一类抗原表位为糖分子，另一类抗原表位为多肽。以糖分子为抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中枢神经细胞外的各种血细胞、组织细胞、体液、分泌液中，称为组织血型；以多肽为抗原表位的主要有：RH、MNS、KEL、JK等，绝大多数只分布在人体内红细胞或骨髓造血干细胞来源的血细胞膜上，称为器官血型。,血型与血型鉴定（二）,ABO血型系统1、已确定的ABO血型抗原为：A、B、AB和A1，红细胞膜具有A或B抗原，则为A型或B型红细胞；或两者都有，则为AB型红细胞；两者皆无，只有H抗原，则为O型红细胞。2、人体内ABO血型抗体最多是IgM类自然发生的抗体，妊娠或输ABO不相容血液可产生IgG类免疫抗体。,血型与血型鉴定（三）,Rh血型系统1、是目前已知的最复杂仅次于ABO的血型系统。2、目前已明确Rh和LW是不同的血型系统。3、编码Rh血型抗原为两个不同高度同源性基因RHD基因和RHCE基因，RHD编码D抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原。RHD无等位基因，因此不存在d抗原，也无抗-d抗体。4、Rh弱D抗原的个体的处理原则：作为献血员应作为Rh(D)阳性对待，作为受血者应作为Rh(D)阴性对待。,血小板血型及配血,3）血小板特异性抗原通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构中的一部分。ISBT确认的血小板特异性抗原已有5个血型系统10个抗原，正式命名为HPA1-HPA5。抗原系统抗原HPA-1HPA-1a、HPA-1bHPA-2HPA-2a、HPA-2bHPA-3HPA-3a、HPA-3bHPA-4HPA-4a、HPA-4bHPA-5HPA-5a、HPA-5b,血小板血型及配血,血小板配血和输注1）ABO血型不合的血小板输注，血小板寿命将缩短。2）在我国通常进行ABO同型血小板输注。3）欧美国家血小板输注无效大多数是由于HPA-1a抗体引起。我国人和日本人，HPA-1a抗原的频率99.9%，至今未发现HPA-1a抗原阴性者，因此HPA-1a抗原对黄种人临床意义不大。据报道日本人中HPA-2b抗原频率约为26%，HPA-2b抗体是引起血小板输注无效发生的主要原因之一。,人类白细胞抗原：人类白细胞膜上有三种抗原：红细胞血型抗原、白细胞本身所特有的抗原、人类白细胞抗原HLA分型方法：淋巴毒细胞实验、混合淋巴细胞培养实验、HLA基因核苷酸序列分析HLA临床意义：器官移植、输血、亲子鉴定,其他血细胞抗原,四、输血指南和输血新观念,临床输血的基本要求-有效,提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）纠正机体凝血功能障碍补充血小板补充凝血因子提升胶体渗透压和补充与维持血容量？必要性？替代治疗手段（输液）增强机体抗感染能力？必要性？-其他抗感染治疗输血的有效性？“浓缩白细胞”？,临床输血的基本要求-安全,了解输血安全现状的意义输血决定的依据之一输血前患者告知进一步提高输血安全输血安全的基本要求杜绝人为差错避免和尽可能减少输血不良反应和并发症控制输血可能的对患者的负面影响输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血负面影响程度可以接受,输血新观念（一）,一、更新全血比较“全”的旧观念1、全血并不“全”1)血液离开血循环，发生“保存损害”。2）保存液是针对红细胞设计的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、CPDA，35天。血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数。3)血小板需要在222振荡条件下保存。4，12小时后丧失大部分活性。4)白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存（N不超过8小时）。5)因子和不稳定，要求18以下保存，4保存1-3天活性丧失50，所以说全血除RBC外，其余成分浓度低，达不到补充WBC、Pt、凝血因子的目的，并且全血疗效与RBC相似，而不良反应比RBC多。,输血新观念（二）,2、全血缺点：1)大量输全血可使循环超负荷（血浆扩容）：特别是老年人、婴幼儿、危重病人。2)全血输入越多，病人的代谢负担越重：细胞碎片多，血浆中钠、钾、氨高。3)全血容易产生同种免疫，不良反应多：如WBC抗体引起的发热反应常见。4）保存期太长的全血中微聚物多：细胞碎片、变性蛋白、纤维蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。,输血新观念（三）,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念1、新鲜全血的新鲜度难下定义:ACD全血红细胞存活率，保存1天为100%、7天98%、14天85%、21天80%。2、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样1)补充RBC，保存期内的全血视为新鲜血2)补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血3)补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血4)补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血3、1-3天内的全血视为新鲜血无科学依据4、从治疗效果看：即使是“热血”，除RBC外，其余成分不足1个治疗剂量,输血新观念（四）,5、输注保存血比新鲜血更安全1)某些病原体在保存血中不能存活。如梅毒螺旋体4度3天可灭活，疟原虫2周部分灭活。2)输保存血以便有充分时间对血液仔细检测：我国检测2次3)输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义。6、符合下列个条件既为新鲜血1)RBC存活率接近正常2)2，3DPG接近正常3)钾的含量不高新鲜血：ACD50 x109/L。,推荐（C等，IV级）：1.急性出血，应PLT50 x109/L；2.复合外伤或中枢神经系统损伤，应PLT100 x109/L。,免疫性血小板减少症(Autoimmunethrombocytopenia),推荐（C等，IV级）：1.血小板输注在有威胁生命的出血(消化道、生殖道、中枢神经系统等出血)时用；2.输后的血小板生存期短，应适当多次输注；3.其他治疗(如：甲强龙、静丙)同时应用。,免疫性血小板减少症（Post-transfusionpurpura）,推荐（C等，III级）：1.大剂量静丙(2g/Kg,25d)；2.血小板输注通常不能提升血小板数目；但急性期可通过大剂量输注以抑制出血；无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减少。,弥漫性血管内凝血(Disseminatedintravascularcoagulation，DIC),推荐（C等，IV级）：1.经常检查血小板计数及凝血功能；2.在有大量失血时应保持PLT50 x109/L；3.慢性DIC或无出血时，不能为纠正低血小板而进行输注血小板。,手术的预防性输注,推荐：1.严重血小板减少症患者给予充分的表面压迫，可行骨髓抽取和活检。(C等，IV级)2.对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在50 x109/L以上。(B等，III级)3.对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在100 x109/L以上。(C等，IV级)4.手术中因可变因素太多，无法预料。,合理使用血小板的方法,降低血小板输注阈值至10 x109/L；预防性输注可进一步降至5x109/L。遵照血小板使用规程。纠正伴发的凝血障碍。尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板药，术中使用氨甲环酸。化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子；或使用氨甲环酸。外科出血尽早处理。,去除白细胞（2007ASH）,降低自身免疫的发生率防止传播巨细胞病毒减轻发热反应减少输血相关肺损伤？,射线辐照（2007ASH）,输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是输血导致死亡的最常见原因。有TA-GVHD危险的患者应接受辐照血小板。造血干细胞移植治疗导致的免疫功能低下,血小板输注中TPO的应用（2007ASH),TPO结合在血小板和巨核细胞表面的配体（Mpl）上。TPO的水平随巨核细胞的数量减少，而升高。高水平的TPO可以促残余的巨核细胞产生血小板，减少血小板输注的需求。输注的血小板将吸附TPO在表面。,血小板选择（一）,ABO相合1.尽可能使用ABO相同的血小板(B等，III级)；2.用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效(B等，III级)。3.使用ABO不相同的血小板在临床实践中是可接受的(C等，IV级)；尤供应短缺或要求HLA相容时。4.若O型血小板经检测无高滴度抗A、B抗体，则可用于A、B、AB型患者(B等，III级)；但须意识到可能引起溶血。,血小板选择（二）,RhD不相容RhD阴性患者应当尽可能输RhD阴性血小板，尤对未达到更年期的妇女(B等，III级)。若RhD阳性血小板输给可能怀孕的RhD阴性妇女，推荐使用抗D抗体(B等，III级)。RhD阴性男性或无怀孕可能的妇女接受RhD阳性血小板，不必用抗D抗体。,血小板选择（三）,辐照的血小板有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)危险的患者应接受辐照的血小板(C等，IV级)。包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等。,血小板选择（四）,CMV血清学阴性血小板CMV血清学阴性妊娠妇女，实体器官移植受者和异基因造血干细胞受者应使用CMV血清学阴性血小板；使用白细胞去除与使用CMV血清学阴性血小板，在预防输血传播CMV上无差别(C等，IV级)。,输注剂量,给成人预防性输注时，推荐使用1个单位的成人剂量。如果不出现输注无效，这将使体内血小板增加20 x109/L。当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率应个体化。剂量的计算：Dose=PIxBVxF-1更详细的计算血小板剂量（109）。即：需要的血小板计数增加量（PI），病人的血液容量（BV，单位为升，估计方法为：病人体表面积2.5，或成人按70ml/kg计算），校正因子（F）0.67（约33%的血小板进入脾）。,输注注意事项(一),推荐(C等，IV级)：1.输注前应检查血袋是否完好，是否有颜色异常和浑浊(提示有细菌污染)；2.建议输注时间应在30分钟以上；3.应当使用标准的血液或血小板输注装置，已经用于输血的装置不能用来输血小板；4.输血小板前，病人不应常规用皮质激素及扑尔敏。,输注注意事项(二),5.应当告知病人可能的并发症；6.输血时评估病人情况最好的方法是对病人进行观察，建议输前先对病人做基本检查(P、T、BP)，15分钟后和结束时应再测量；7.如果怀疑病人发生输血反应，应立即停止输血，并根据输血反应的类型和严重程度进行处理。,输血反应,发热反应细菌污染溶血反应过敏反应输血后紫癜输血相关的移植物抗宿主病,输注血小板的效果,1.治疗输注有效性最重要的指标是临床效果。2.预防输注的效果应通过测量输血后血小板的增加来评估：1.血小板回收率(plateletrecovery，R%)R%=PIxBVxPD-1x100血小板回收百分率（R）可以通过血小板增加值109/L（PI），血容量（BV，单位：升）和血小板剂量109（PD）计算(成功的血小板输注血小板回收率约67，1h30%,24h20%)2.校正的血小板的增加值(correctedcountincrement，CCI)CCI=PIxBSAxPD-1血小板计数校正增加值109/l（CCI）可以通过血小板计数校正增加值（PI），病人体表面积（BSA，单位平方米）和血小板剂量1011（PD）计算(1h7.5x109/L,24h4.5x109/L),血小板输注无效(refractorinessofplatelettransfusion),血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。,血小板纠正计数指数（CCI）,CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)L体表面积（m2）/（输注血小板数1011）若输注后1小时CCI7500/L12小时CCI6000/L24小时CCI4500/L连续3次，可判断为血小板无效输注。,血小板恢复百分率（PR%）,PR%=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)全血容量100%/输注血小板数全血容量=体表面积（m2）2.5若输注血小板24小时后，PR%20%，可判断为血小板无效输注,血小板无效输注的原因,1非免疫相关病因占67.5%(1）发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短,G败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%(2）脾脏肿大：患者比正常人破坏增加30%,不是独立原因(3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板,血小板无效输注的原因,(4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等(5）造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产生(6）其他：成人儿童、女性男性,2免疫相关因素占17.5%ABO不合随输血次数增多而增加输入血小板25次后，ABO相合的血小板无效输注发生率为36%ABO主要/次要不相关的血小板无效输注发生率为75%HLA不合主要原因，占所有病因11.7%血小板抗原不合存在与血小板糖蛋白上，占2.1%3非免疫+免疫因素占15%,血小板无效输注的原因,血小板输注无效原因,HLA同种免疫反应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan等,1981）。减少血小板输注同种免疫反应的实验(1997)发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人HLA同种免疫反应发生率为33%，有妊娠史的病人为62%；输注去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为9%和32%。,血小板无效输注的发病机理,1.网状内皮系统的破坏发热、败血症时IL-1、TNF、PGE2可激活网状内皮系统，使血小板被快速清除BMT时供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，增加血小板黏附。,血小板无效输注的发病机理,2.血小板的免疫性破坏HLA抗原不合的血小板输入后，供者混杂的单核细胞、激活的B淋巴细胞上的黏附分子作用于患者的T淋巴细胞，引起增殖，破坏输入的血小板。ABO不合或血小板抗原不合，输入血小板后，发生抗原抗体反应，或激活补体系统，或细胞毒作用，可破坏输入的血小板。HPA抗原不合,血小板无效输注的治疗,治疗原发病，增加输注血小板量。免疫为主病例以预防为主。1.配型相合的血小板输注ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（PFA）相合.,血小板无效输注的治疗,2.清除白细胞的血小板输注：（1）用白细胞滤器将每一单位血小板中白细胞数目降到5106以下68例输入血小板时用白细胞滤器，血小板无效输注发生率2.94%（2例）72例直接输入血小板，血小板无效输注发生率20%（14例）38例再障需长期输注血小板者，16例用白细胞滤器，仅2例发生无效输注，而对照组22例有11例出现无效输注。（2）紫外线照射以破坏残存血小板中的白细胞活性（3）浓缩血小板离心,血小板无效输注的治疗,3.大剂量静脉丙种球蛋白的输注大量丙球可暂时性封闭抗体，减少免疫性因素所致血小板的无效输入。剂量：0.4g/kg，连用5天，再输入血小板若无效，可增大剂量一倍。4.其他血浆置换，每24天置换一次血浆500ml，共6次。也可连续置换。严格血小板输注的指征。,血小板输注无效的处理,推荐：1.鉴别是否HLA抗体引起，因为提供HLA匹配的血小板可能会改善效果；(B等，III级)2.其它处理同种免疫输注无效的措施：大剂量静丙、切脾、血浆置换，效果并不好；3.增加血小板输注剂量或停止输注可能是改善效果的有效的策略(C等，IV级)；4.常用工作流程(见后）。,2008ASH血小板输注的几个相关问题,血小板输注策略之一量减半，效不变?PLADO研究显示，输注标准剂量一半的血小板，能达到标准剂量同样的疗效。数名专家预言，该发现将改变临床实践。PLADO研究共纳入1350例患者，除7例为实体瘤外，其余均罹患血液肿瘤。70%的患者接受了骨髓移植，其余30%接受了化疗。该研究旨在评价预防性血小板输注的最适剂量。研究共分三个剂量组:小剂量组(血小板输注量为1.11011/m2)、中剂量组(2.21011/m2，接近临床标准剂量)和大剂量组(4.41011/m2)。当血小板降至10109/L以下时，给予预防性血小板输注。,2008ASH血小板输注的几个相关问题,结果显示，三组患者的出血率无显著性差异，无论是2度出血(研究的主要终点，分别为71%、69%和70%)还是更严重出血。虽然小剂量组输注血小板的次数(5次)多于另两组(均为3次)，但小剂量组输注的血小板总量低于其他两组，分别为91011、111011和201011。输注次数增多并未给患者带来不便，也没给费用带来太大影响(血小板本身费用占所有费用的80%)。该发现将改变临床实践。专家建议降低某些患者的血小板输注量。,2008ASH血小板输注的几个相关问题,血小板输注策略之二预防性?治疗性?比较不同血小板输注策略(治疗性还是预防性)的全球性随机对照研究结果公布:在自体移植后患者中，治疗性血小板输注安全、可行，与预防性血小板输注相比可大幅降低治疗费用。研究共纳入了171例近期接受大剂量化疗、全身照射和自体外周血干细胞移植的血液肿瘤患者。这类患者在治疗期间很容易发生血小板减少，当前标准策略是预防性血小板输注，即当血小板降至10109/L以下时输注血小板。Wandt等将一种试验性策略治疗性血小板输注(即仅当患者出现临床出血症状时才输注血小板)与标准策略进行了比较。,2008ASH血小板输注的几个相关问题,治疗性输注组(A组)的血小板输注次数比预防性输注组(B组)少27%(118次对152次，P=0.004)。A组有46%的患者无须输注血小板，是B组(22%)的2倍多。临床出血症状是A组是否输注血小板的评判指标，其在A组的发生率高于B组(37%对7%)，但均为23度出血，且可通过输注血小板得以纠正;A组血小板减少(20109/L)的持续时间长于B组(5天对3天)。两组患者在住院率、红细胞输注数量及白细胞减少发生率等方面均没有显著差异。专家认为，对于自体移植患者，治疗性血小板输注节省了大量治疗费用，安全性也可接受。研究团队正在急性髓性白血病患者中进行一项类似研究，结果有望于2009年公布。,五、输血不良反应和并发症,输血不良反应和并发症,输血相关传染病病毒细菌螺旋体如梅毒原虫如疟疾免疫性输血反应红细胞白细胞血小板输血过敏反应其他循环过载大量输血相关副反应等,输血危险几率（美国）,输血可能传播的病毒性疾病,HIV1，HIV2艾滋病HTLVI，HTLVII成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAEHV巨细胞病毒EB病毒多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19慢性溶血性疾病骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒prion（新克雅氏病）WNVSARS-Con?,决定输血传播病毒危险性的相关因素,病毒在人群中的阳性率献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异病毒的感染力病毒感染的临床后果人群免疫水平病毒感染后窗口期的长短血液筛检水平和可靠性临床用血和自身输血血制品输注形式和一次输注量血液制品的种类和特点,病毒在人群中的阳性率,献血者来自普通人群和病毒阳性者参加献血的机率相关HBV威胁输血安全的主要病毒HTLV-I/II我国尚未进行常规检测,病毒的感染力,HIV强感染力百万分子一毫升就可导致感染HBV强感染力HCV需一定量病毒才会导致感染,病毒感染的临床后果,病毒威胁输血安全的决定因素主要经输血和血制品传播受血者感染后产生病理和临床后果输血相关非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V,人群免疫水平,免疫水平是决定感染最终结果的重要因素CMV人群高阳性率献血者高感染率人群免疫水平高临床输血相关安全问题一般患者按常规易感患者需要输CMV（-）血液,输血传播病毒的原因分析(每千万检测合格的血液，美国),HIV病毒感染过程和窗口期,HCV病毒感染过程和窗口期,HBV病毒感染过程和窗口期,输血病毒安全性现状,目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性,美国临床用血的危险几率,输血危险机率和日常生活事故机率比较,我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有1亿人之多。献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%。20世纪70年代发现丙型肝炎的发病率高达7%12%，占输血后肝炎的90%。由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV，故已感染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本不能检出。,我国临床用血的危险性,据WHO公布的最新数字,到2002年底，全球感染人数已达4200万，尤其是1995年后，每年竟以30%的速度飙升。2002年全球死亡人数高达310万。我国自1985年发现第1例以来，到目前感染人数已达104万，暂列印度、泰国与柬普寨之后“屈居”亚洲第4，另据估计可能还有80余万未被检出，如不很好控制，到2010年可能超过1千万！成为名副其实的AIDS超级大国！性传播、经血液传播、母婴垂直传播，是AIDS的三大传播途径。,仅1994年统计，全世界在15年中，经输血或血液制品感染爱滋病毒的达60万人之多，占HIV感染总数的15%。,输血传播HIV的危险性,据卫生部最新统计显示，我国艾滋病264302例，前阶段血液传播是目前我国艾滋病最主要的传播途径；近来性传播已成为主要传播途径；母婴传播感染为0.3%，还有18.7%的传播途径不祥。我国去年的统计，经采血感染HIV者占总感染人数的9.7%，也就是说有9万7千人之多！,我国HIV的主要传播途径,细菌性输血反应(一),为最早确认的输血反应之一40年代就发现和报告，比病毒和其他微生物经输血传播机率高。血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品机率高血小板制品发生率最高和室温保存有关,红细胞制品细菌污染机率,血小板制品细菌污染机率,血小板制品细菌污染率1/10003000临床输注血小板细菌反应发生率约1/6细菌污染血小板导致临床细菌性反应约40%污染血小板受者出现细菌性输血反应临床细菌性输血反应资料低于实际报告自愿，医生对此认识水平不一-漏报确诊依据严格患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性血液污染细菌常为空气中菌-阳性结果误判,输血抑制免疫功能,1993年阿佩斯（Opelz）等发现，在肾移植前输血可降低排异反应，提高移植肾的成活率。以后的大量工作发现，输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响。,头颈部肿瘤复发率（%），输血组69%，未输血组19%。其中输血组5年随访生存率明显降低。乳腺癌5年生存率（%），输血组51%，未输血组65%。有腋下淋巴结转移者，死亡率随输血量的增多而增高。前列腺癌5年复发率（%）输血组54%，未输血组31%，其中输全血者复发率最高。宫颈癌复发率（%），输血1000ml22.4%，6-8108/kg；CD34+细胞数4-5106/kg；CFU-GM2105/kg,异基因外周血造血干细胞的动员和分离,脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘分离脐血单个核细胞加适量冻存保护剂计算机程控速率（1/min)降至-80置-196液氮长期保存,脐血采集、处理和保存,造血干细胞的表面抗原,造血干细胞荧光标记,髓系祖细胞（流式细胞术）,干细胞研究十大疾病可望被攻克,器官移植在不久的将来，某些组织工程产品，如人造皮肤、血管、骨、软骨、肌肉、瓣膜、神经甚至胰岛、肾、肝等组织器官或细胞将相继问世，然后植入患者体内，用以恢复损伤、替代退行性组织器官以及改变遗传缺陷性组织器官的功能。人类也将进入实际应用现代组织工程产品的新时代。这是目前科学界投入经费最多、最热门的干细胞研究项目。胚胎干细胞可以培养成任何人体器官。美国研究人员用从一只刚出生的小鼠身上提取的干细胞，培育出了一颗能够跳动的“鼠心”，这让器官移植看到了新希望。,干细胞临床研究向临床使用的转换,2008年12月，国际干细胞学会（ISSCR）颁布了干细胞临床应用研究指南，包括了干细胞研究应用中涉及的科学，临床，法规，伦理及社会问题以指导和规范干细胞由临床研究向临床使用的转换。2009年3月9日美国总统奥巴马签署命令解除对胚胎干细胞研究政府资金支持的限制。授权健康和人类服务署署长及国立卫生研究院（NIH）院长，支持和实施负责的、有科学价值的人类干细胞研究。7月6日，NIH发布了最终版本的人类胚胎干细胞研究规范国立卫生研究院人类干细胞研究指导规范。新规范是对总统行政命令的贯彻执行，于7月7日生效。,奥巴马解除对胚胎干细胞研究限制,科技革命与中国的未来,我国卫生部于3月16日出台医疗技术临床应用管理办法，将人体干细胞移植技术列入了第三类医疗技术进行准入管理，办法明确将人体干细胞移植作为医疗技术进行管理。2009年6月10日中国科学院战略研究系列报告创新2050：科技革命与中国的未来10日在京发布。报告绘制了我国未来50年在能源、人口健康、空间与海洋、信息、国家与公共安全等18个重要领域的科技发展路线图。,我国现代化进程的22个战略性科技问题,“人无远虑，必有近忧。过去许多人认为科学很难预见，主要依靠科学家的创造性思维。但是，以能源为例，我们可以预见，未来50年，可再生能源和核能领域一定会有新的突破性进展，只是具体技术路径可能有多种。”影响我国可持续发展能力的7个战略性科技问题，包括中国地下4000米透明计划、新型可再生能源电力系统、深层地热发电技术、新型核能系统、海洋能力拓展计划、干细胞与再生医学、重大慢性病的早期诊断与系统干预。,干细胞移植技术列入第三类医疗技术,管理办法将自体干细胞和免疫细胞治疗技术、异基因干细胞移植技术纳入第三类医疗技术管理，并规定异种干细胞移植暂不得应用于临床。同时，要求已开展干细胞等第三类医疗技术临床应用的医疗机构，在继续应用的同时须于管理办法正式实施后6个月内向卫生部指定的第三类医疗技术临床应用能力审核组织申请审查，通过能力审核后报卫生部审批，截止10月31日没有提出技术审核申请或未通过审核的机构应停止临床应用。,何谓造血干细胞移植？造血干细胞移植的历史造血干细胞移植的适应症？,1990年诺贝尔生理医学奖得主,美国医学家默里与托马斯由于在人类器官、骨髓移植方面的突破性成果共同获得诺贝尔奖.这项成就关系到对白血病及其他血性恶性肿瘤或血液病的治愈问题。1959年默里完成了世界首例非同卵孪生子之间的肾移植手术。60年代末托马斯完成了多例白血病患者的骨髓移植。他们采用放射疗法和化学疗法有效地克服了病人移植术后的异体排斥反应，为器官和组织细胞移植的成功奠定了基础。,1929年，第一枚骨髓穿刺针问世，骨髓细胞才成为血液学家研究的一个重要内容。几十年来，医生们与血奋战，摸索出解决骨髓“罢工”的办法骨髓移植。骨髓移植就是重建免疫和造血，医生们想法设法彻底清除在人体内作乱的病变造血细胞，从他人身上选取健康的骨髓，移植到病人的体内。近年来多种来源的造血干细胞用于移植治疗,因此统称为造血干细胞移植。,造血干细胞移植三步曲,第一曲谓之与“自我”的“告别”。患者必须先接受超大量的化学药物治疗或合并全身放疗，其目的在于彻底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于体内的癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生，头发脱落，恶心呕吐，各种感染也时刻窥视着已经毫无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个无菌人，医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房”。呼吸着经过滤而无菌的空气，进食消毒后无菌的饮食。,第二曲谓之“血缘”，这是一个造血干细胞的采集与输入过程。经过严格的筛选和配型，医生们为患者找到了可以与之结缘的骨髓或造血干细胞，从捐髓者身上两侧髂骨处抽取少量的骨髓或采集外周血造血干细胞经处理后从中心静脉输入病人体内完成造血干细胞移植。,造血干细胞移植三步曲,“再生”是圆满的终曲。这是一个移植后照顾期，所有的牵挂都在那些鲜红的种子上，可说是最重要的一环。此时，医生为病人注射促进“种子”发芽的药物，也就象在田野里施肥。病人一边积极配合医生，克服着放疗和化疗所带来的痛苦，还要克服与外世隔绝的寂寞，期盼着造血干细胞在体内生根发芽。,造血干细胞移植三步曲,全环境保护（TEP）,目的尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使BMT中感染的发生率降到最低程度措施口服不吸收抗生素皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位的消毒进无菌饮食住空气层流病房（LAFR）,历史回顾,1939年osgood最先采用骨髓治疗再障。1957年Thomas等最先采用骨髓移植治疗白血病。1958年mathe采用骨髓移植治疗放射病。63年报告了第一例AIIo-BMT成功的病例。70年代随着HLA配型技术的发展，各国普遍开展。90年Thomas荣获若贝尔医学奖。是对BMT在科学究中地位的肯定。1988年GlucKmen首次采用脐血移植治疗Fanconi贫血。目前，全球超过10万的病人接受各种造血干细胞移植,我国的造血干细胞移植历史,59年开展了骨髓移植的实验室研究。64年首例