动脉血气分析

动脉血气分析,烟台毓璜顶医院ICU 夏永宏,内容提要,一、基本概念二、标本留取三、酸碱调节和失衡四、酸碱失衡的诊断和分析五、举例说明六、治疗,基本概念,血气分析的临床应用 血气分析是利用3个电级（pH、CO2、O2）测定动脉血气中具有生理效应气体（O2、CO2）分压及pH值的技术。 其他指标多为根据公式计算所得。,一、Basic concepts,血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级： 轻度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,基本概念,一、Basic concepts,血气分析的临床应用2. 判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同时伴有PaCO26.66 Kpa3.重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。4. 判断酸碱失衡。,基本概念,一、Basic concepts,其它血气监测方法 1. 经皮氧分压检测，PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右。 2. 经皮二氧化碳分压检测， PtcCO2较PaCO2高0.672.66 Kpa（520mmHg）左右。 适应条件：外周循环好 PaO2在6.514.1Kpa范围， （ PtcO2 与PaO2呈线型相关）。,基本概念,一、Basic concepts,其它血气监测方法3. 连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测。4. 呼气末二氧化碳监测(etCO2)。,基本概念,一、Basic concepts,常用指标及正常值,一、Basic concepts,PaO2SaO2O-H 解离曲线O2CT D(A-a)O2氧合指数,1. 有关氧的指标,一、Basic concepts,（1）PaO2,PaO2：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力(0.3ml O2/100ml at 37 0C sea level when breathing room air)正常值95mmHg影响因素：1）atmospheric pressure2）temperature3）inspired O2 content4）the patients age：PaO2 = 104-(0.27 x age)意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧,一、Basic concepts,Atmospheric Pressure,一、Basic concepts,（2）SaO2,SaO2：血液在一定氧分压下，HbO2占全部Hb的百分比，每克Hb在氧饱和的情况下可结合1.34 ml O2。SaO2和Hb的多少无关。正常值953%影响因素：1）O2 pressure2）temperature3）pH意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响O2CT的主要因素,一、Basic concepts,（3）Oxygen-Hemoglobin Dissociation Curve,O-H curve: O-H curve: PaO2与SaO2有关，但非直线关系；呈S形。 SaO2反映缺氧的程度远不如PaO2敏感；PaO2 在60mmHg以上，曲线平坦，即使氧分压有大幅度变化时SaO2 变化很小，从而掩盖了缺氧潜在危险。 PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点,一、Basic concepts,（3）Oxygen-Hemoglobin Dissociation Curve,一、Basic concepts,（4）Oxygen content,O2CT：血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中的氧量外，还包括了与Hb结合的氧量O2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 正常值：15-23 ml (15g Hb)意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝,一、Basic concepts,（5）D(A-a)O2,肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。PAO2 = FiO2(760-47) 1.25 PaCO2 = 0.21 713 1.25 PaCO2 = 150 1.25 PaCO2 D(A-a)O2 = PAO2 PaO2正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg） 老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。,一、Basic concepts,（6）Index of Oxygenation (IO),IO=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映机体的缺氧状态ALI: 200mmHgIO300mmHgARDS: IO45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；SB，通气不足，呼酸；代碱 AB 预计PaCO2, 提示原发性呼酸,四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances,2. 4-5-6-7 Method for Identifying Acid-base Disturbances and Their Compensation Limit,四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances,3. 掌握酸碱变化规律,肺肾间相互代偿规律 1.代偿极限 2.代偿时限 3.代偿只能使pH向正常方向移动（接近7.40），不可能移向相反方向 4.代偿“过失”和代偿“不足”都提示有另一种失调，“过失”为反向失调，“不足”为同向失调 5.在单纯性失调中，与pH方向相同者为原发失调 6.代偿改变应与原发性失调在程度上相匹配，如0.6法（HCO3-/PCO2 =0.6）7.结合临床,四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances,酸碱紊乱诊断举例,一男性，65岁，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.36 7.8（58） 32 3.2 135 92 11 8.9（67） 0.29分析：患者为COPD伴感染，临床上以慢性呼酸最常见。结合病人PH、PaCO2、HCO3-变化，PH和PaCO2一致，应诊断为慢性呼酸。是单纯性还是混合性，根据慢性呼酸公式： HCO3- =PaCO2（2.600.20） HCO3- =（7.8-5.3）（2.82.4） =2.52.82.52.4=76 mmol/L预测HCO3- 实际HCO3-，而AG正常。,诊断为单纯性慢性呼酸,二男性，23岁，外伤后失血性休克，无尿。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.19 6.1（46） 17 3.4 124 94 13 13.1（98） 0.25分析：患者有休克、无尿，临床应考虑有代酸存在，结合病人PH与HCO3-一致，故可诊断为代酸。根据代酸公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），病人PaCO2应在4.114.39 Kpa，而实际PaCO2为6.1Kpa，说明还存在呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,诊断为代酸合并呼酸,例三男性，55岁，拔牙后感染昏迷5小时 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.32 5.7（43） 22 5.8 144 90 32 12.6（95） 0.29分析：患者AG为32，可肯定代酸存在，又因AG HCO3-,酸碱紊乱诊断举例,诊断为代酸合并代碱。,四男性，65岁，慢性肺源性心脏病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.40 8.9（67） 40 4.3 140 90 10 7.6（57） 0.29分析：患者为COPD伴感染，结合病人有PaCO2，应诊断为慢性呼酸。根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO2（2.600.20）=（8.9-5.3）（2.82.4）=108 mmol/L预测HCO3- =3234，而实际HCO3-为40,酸碱紊乱诊断举例,诊断为慢性呼酸合并代碱,五女性，72岁，脑溢血 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.18 4.4（33） 12 3.4 149 115 22 19.6（147） 0.40分析：患者AG14，有AG性代酸，又因AGHCO3-加之血Cl增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl性代酸。根据代酸代偿公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），PaCO2应为3.263.74Kpa4.4 Kpa，存在呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,高AG性代酸 + 高Cl性代酸 + 呼酸,六女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.38 9.4（71） 42 5.1 134 72 20 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.835.542+8，故存在代碱，又因为患者AG 16，还存在高AG性代酸。,酸碱紊乱诊断举例,呼酸+代酸+代碱,七男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.635.2 36，表面上看此病人为高AG性代酸+慢性呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,酸碱紊乱诊断举例,PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29但仔细分析就会发现，由于AG增加了12，理论上HCO3- 应降低12，即AG=HCO3- ，若将此数值考虑进去，则潜在的HCO3-浓度为36+12=48 35.2，故还有代碱存在。,呼酸+高AG性代酸+代碱,酸碱紊乱的治疗,课程小结,一、基本概念常用指标及正常值1. (1)PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/L,课程小结,二、标本留取标本来源 动脉血/混合静脉血影响因素及控制病人状态的稳定性 吸氧及吸氧浓度对PaO2 有直接的影响 肝素钠 立即送检 注明患者的实际体温,课程小结,三、酸碱失衡的诊断和分析同时存在一种以上的原发性酸碱失衡并非少见，对复杂的酸碱失衡作出判断应遵循以下步骤：1根据H+或PH值是否超出正常范围判断有无酸血症与碱血症。需注意PH正常并不代表无酸碱失衡。2.酸碱失衡的性质是呼吸性的还是代谢性的?办法就是观察PaCo2及HCO3的改变对H的变化谁起主要作用。,3是急性失衡还是慢性失衡?这可根据病史获悉。了解这一点是因为二者的代偿情况不尽相同。了解代偿的程度，并根据代偿效应在酸碱失衡中所起作用判断有无复合性酸碱失衡存在。4有无其它水电解质紊乱情况存在？注意血容量及血Na、K，C1、Ca2等的改变对明确病因、采取治疗措施均有重要意义。,课程小结,代偿限度:这是判断复合性酸硷平衡的主要依据.肾脏代偿的极限H