CRRT在ARF中的治疗进展

CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,1960年,Scribner等人提出CRRTCAVH连续性动静脉血液滤过（1977年）CRRT连续性肾脏替代治疗（1984年）CBP连续性血液净化（2000年）,CRRT的现状,？CRRTCBP,CRRT的现状,杂合肾脏替代（hybridrenalreplacementtherapy,HRRT)：延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合持续低效透析（Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)缓慢连续透析（slowcontinuousdialysis,SCD）延长每天透析（extendeddailydialysis,EDD）连续低效每天透析滤过（sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDDF）血浆置换和吸附装置,CRRT的现状,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯肾替代，也不是单纯的从循环中清除有效物质（清除，调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的,CRRT的现状,我国上世纪80年代起步，90年代发展很快，全国约有200台全自动的CRRT机目前全国CRRT机器已上千台陕西仅西安市已超过30台,CRRT的现状,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,CRRT的必要性,50年代以前，ARF死亡率高达80-95%60年代-80年代，血液净化技术广泛应用，死亡率渐趋下降90年代,死亡率略有上升，三个脏器功能衰竭者，死亡率高达85%以上,ARF原发病谱变迁单纯性ARF比例下降MODS、老年患者比例上升传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率,CRRT的必要性,什么方法能降低ARF的死亡率？发展CRRT的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率,CRRT的必要性,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,CRRT在ARF中的治疗机理,原理尿素清除率(L/d)尿素清除率9ml/minCAVH对流1015710CVVH对流22241517CAVHD弥散+少量对流弥散：2224弥散：1416对流：26对流：25CVVHD弥散+少量对流弥散：2224弥散：2224对流：26对流：25CAVHDF弥散+对流弥散：2224弥散：1820对流：14.4对流：10CVVHDF弥散+对流弥散：2224弥散：1820弥散：14.4对流：1013SCUF对流2.82.5,CRRT的治疗机理,溶质清除原理,弥散清除对流清除弥散和对流清除结合吸附,液体平衡超滤、脱水，精确的出入量平衡,血液净化效应BloodPurification调节内环境平衡Regulatehemeostasis组织间液置换作用IntercellularReplacement,CRRT的治疗机理,已知的内稳调节作用,调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,CRRT的治疗机理,正在研究证实的内环境调节作用,调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能,CRRT的治疗机理,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,在ARF中行HD还是CRRT?,IHD与CRRT常用参数比较IHDCRRT血流量（ml/min)250-350150-250透析液/置换液流量（ml/min)500-80015-35(CVVH)治疗时间3-5h24h/d膜通透性低高抗凝时间短长总超滤量（ml/min)10-3015-35(CVVH)净超滤量（ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min)200-25015-35,缓慢、连续性疗法等渗地清除水份可清除中、大分子物质临床耐受性好、血流动力学稳定置换液离子浓度可根据需要调整稳定体温溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强,CRRT的优点,在ARF中行HD还是CRRT?,CRRT有助于ARF的肾功能恢复,回顾性分析了38例行CRRT或IHD治疗的ARF患者结果CRRTIHDPAPACHEII7肾功恢复(例)21/245/140.0003结论：对于肾功能的早期恢复，CRRT优于IHDJackaMJ,etal.CanJAna:327-32esth.2005;52,在ARF中行HD还是CRRT?,重危病人中进行CRRT与IHD的比较,随机前瞻性研究104例重危ARF患者，其中继发败血症52例（28例中毒性休克），分别用CRRT和IHD治疗28天结果：两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明显差异结论：1.两种方法可以互相补充，IHD清除电解质和有害产物的速度较快，CRRT满足高营养支持、适合于血液动力学不稳定的患者。2.两种方法各有优缺点，选择何种治疗模式根据个体而定GadparorovicV,etal.RenFail.2003;25(5):855-62,在ARF中行HD还是CRRT?,小结,重症ARF患者不能耐受IHD应首选CRRT,以期为进一步治疗提供时机，缩短病程可以耐受IHD的ARF患者，根据情况选择适当的RRTIHD和CRRT联合应用,在ARF中行HD还是CRRT?,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,重症ARF患者RRT治疗的原则尽早制定治疗方案重症患者在收入ICU的第一个24h的生理损伤程度直接决定患者的预后该方法必须能够维持重症患者内环境平衡通过该方法治疗能够有效预防患者生理学损伤，而不是等这些生理学损伤发生后再去努力治疗,CRRT治疗ARF的适应症,重度ARF患者开始CRRT治疗的指征,少尿（尿量6.5mmol/L）重度酸中毒（pH30mmol/L）器官水肿（尤其是肺水肿）尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变/心肌病变重度高钠/低钠血症（160/115mml/L）高热药物过量,CRRT治疗ARF的适应症,符合一项就应开始治疗符合两项应立即强制性地给予治疗即使未达到以上的极限值，但同时存在多项异常时也应开始治疗,临床适应症,CRRT治疗ARF的适应症,1急性肾功能衰竭2伴高分解代谢的ARF3伴有脑水肿的ARF,临床适应症,ARF合并急性坏死性胰腺炎系统炎症反应综合征多脏器功能衰竭综合征ARDS挤压综合征肝性脑病中毒,CRRT治疗ARF的适应症,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,CRRT治疗ARF的时机,针对ARF什么时机治疗比较合适？具体有什么标准？,干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARF,26例ARF患儿14例接受了CRRT治疗结果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液体入量，或者在CRRT治疗中再给与液体。接受CRRT的患儿，4例存活；而未限制液体或比较晚的行CRRT治疗的患儿全部死亡结论：该类患者仅仅限制液体还不够，应尽早行CRRT治疗，改善患者预后MichaelM,etal.PediatrNephrol.2004;19(1):91-5,CRRT治疗ARF的时机,心外科ARF患者CRRT疗效评定,根据尿量12hn1529死亡416存活1113APPACHIII评分73148120b死亡率（%）26.755.2aap0.01,bp=0.176,CRRT治疗ARF的时机,CRRT治疗ARF的时机,目前尚没有统一的标准，按照ARF肾替代治疗的原则，应该抓住时机，越早越好。大量的实验研究和临床研究证实早期积极地对ARF行替代治疗（CRRT）将有助于肾功能的恢复和改善ARF患者的预后DIntiniV,etal.BestPractResClinAmaesthesiol.2004;18(1):145-57,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的提出与发展CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,CRRT治疗ARF的模式选择,连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过CVVH连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性血液透析滤过CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤V-VSCUF连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过HVHF日间连续性肾脏替代治疗DCRRT,CRRT治疗ARF的模式选择,南京总医院CRRT模式(n=573),*R:responder;NR:non-responder#:P0.05vsbalanceandvsNRgroup,高容量血液滤过对临床症状的影响,CRRT治疗ARF的模式选择,HVHF与CVVH治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化,Bellomoetal.IntCareMed2001,CRRT治疗ARF的模式选择,CraphpresentingthechangesinC3aconcentrationinthebloodof8septicpatientstreatedwitheitherHVHForCVVHinacrossoverdesing.BoththerapieslowertheconcentrationofC3a,butHVHFdoessotoagreaterextent.Bellomoatal.KidneyInt98;53(s66):182,HVHF对炎性介质（C3a)的影响,CRRT治疗ARF的模式选择,显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力,HVHF与CVVH相比,CRRT治疗ARF的模式选择,CRRT治疗急性肾损伤的剂量,January1990-November2009间随机对照试验评价了不同剂量的CRRT的治疗效果.结果：接受较大剂量CRRT治疗的患者死亡率无明显下降(RR0.88,95%CI0.75-1.03,I(2)=74%).结论：增加CRRT的治疗剂量与ARF患者的死亡率无关CaseyET,GuptaBP,ErwinPJ,MontoriVM,MuradMHRenFail.2010Jun;32(5):555-61.,小结,根据病情需要决定治疗模式在ARF患者中，多数情况下常规的CVVH就能达到满意的治疗效果，通常的置换量为2L/h对于ARF合并重症感染（脓毒症、脓毒败血症及SIRS等）HVHF的临床疗效确切，是首选的CRRT模式，通常置换量为4-6L/h同一病人可以联合不同的治疗模式，根据病情需要交替进行治疗,CRRT治疗ARF的模式选择,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语,CRRT在治疗ARF中的缺陷及发展趋势,CRRT肾脏功能的完全替代溶质清除的非选择性无肾脏内分泌功能无肾小管浓缩稀释功能,10例ARF合并MOF患者接受了生物人工肾的CRRT治疗，该组患者预计死亡率在85%以上结果：生物人工肾在体外临床运用中一直表现出持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌功能。6例存活，1例放弃，3例死于与生物人工肾和ARF无关的并发症。免疫功能下调结论：具有生物人工肾的CRRT在ARF合并MOF患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结果有待于II期临床实验研究HumesHD,etal.KidneyInt.2004;66(4):1578-88,CRRT在治疗ARF中的缺陷及发展趋势,含人细胞的生物人工肾治疗ARF的临床研究,肾小管细胞治疗急性肾衰竭的有效性和安全性,肾小管辅助设备(RAD)由传统的血滤器内衬单层肾脏细胞组成，与传统的CRRT比较，试验检测短期（最长至72小时）用RAD治疗能否改善ARF患者存活。（II期、多中心、随机对照、开放标识试验）重症ARF患者58例，40例接受CVVH+RAD,18例只做CRRT主要效果终点为28天中的死亡率，其余终点包括90和180天中的死亡率、肾功恢复时间、ICU时间和住院时间以及安全性RAD组28天中的死亡率为33%，而单纯CRRT组为61%Kaplan-Meier统计分析显示180天中RAD组存活情况显著改善，死亡危险性约为单纯CRRT组的50%RAD治疗肾功恢复也较快，且耐受性、安全性均好TumlinJ,WaliR,WilliamsW,MurrayP,Tolwa