慢性肾脏病的筛查和管理.ppt

向习惯要健康,G-医师,谈慢性肾脏病的筛查和管理,思维,向思维要健康,思维决定健康,思维决定成败,思维决定,巴里马歇尔（左）和罗宾沃伦,内容,CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理,CKD(chronickidneydisease)慢性肾脏病,CKD的诊断,美国肾脏基金会（NKF)在2002年制定的(慢性肾脏病临床实践指南(KDOQI指南)，现已被国际肾脏病学界普遍接受。,CKD诊断标准,1.肾脏损伤(血、尿成分异常，或影像学检查异常，或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常；2.GFR60ml(min1.73m2)-13个月，有或无肾脏损伤证据。,CKD的分期,肾功能衰竭分期,肾脏病学第二版（王海燕主编）分期标准：注：BUN:血尿素氮(mmol/L)，Cr:血肌酐(umol/L)，Ccr:内生肌酐清除率(ml/min)。,内容,CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理,CKD的三高三低,三高患病率高合并心血管疾病率高死亡率高,三低知晓率低防治率低合并心血管疾病认知率低,CKD的危害,慢性肾脏病在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。,CKD的危害,据国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）估计，CKD患者占世界人口的十分之一，即超过5亿人，每年超过百万人口死于与慢性肾脏病相关的心、脑血管疾病。大部分慢性肾脏病患者没有得到及时的诊断和治疗。,CKD的危害,未被发现的慢性肾脏病患者的后果：首先是肾功能丧失而导致肾功能衰竭和需要透析或移植治疗；更重要的是很多CKD患者在进入肾衰竭期前就过早死于心血管疾病。,CKD的危害,尿毒症患者平均每年医疗花费约5-10万元，高额的治疗费用给社会、家庭带来难以承受的沉重负担。许多家庭因此“因病致贫、因病返贫”。,CKD的危害,在美国40岁以上的人CKD患病率11%。在美国1.0%的ESRD患者，却占用了7.0%的医疗费用。CKD和尿毒症的医疗费用占用了美国医疗预算的24.0%。中国CKD发病率8%9%（北大一院的小样本调查）。中国患者不知晓率达90。,ESRD全球发展趋势,人口透析人群分布(100%分布)发达国家20%90%其它80%10%,透析患者全球110万，而且以每年7的速度增长,全球透析费用的增长趋势,我国透析人数预测,人口增加1.2%/年透析人口增加15%/年,透析给患者带来沉重的经济负担,血液透析510万元/人/年腹膜透析710万元/人/年,透析对病人的经济影响巨大(103例病人),北京大学第三医院资料,CKD的危害,占全球人口80%的发展中国家和不发达国家，却只占透析人数的10%，这些国家的大多数终末期肾衰患者得不到透析救治的机会。,余学清教授西藏拉萨地区CKD流行病调查初步结果,平均年龄43.2岁（共调查1289人）微量白蛋白尿12.4（广州5.1）晨性白蛋白尿2.7（广州0.7）eGFR下降2.0（广州3.2）血尿3.9（广州5.2）CKD发生率19.1（广州10.9）高血压38.8（广州19.2）糖尿病2.1（广州5.8）,CKD防治率低的原因,由于大多数CKD病人早期往往没有症状或症状较轻，因此常被人们称为“沉默的杀手”。部分患者未能及时就诊，或不愿积极就诊。2006年我国有病而不去医院就诊者超过50%。部分医务人员筛查CKD的意识比较淡薄，对CKD的认识也需要提高。,CKD防治率低的原因,到肾内科初次就诊的患者，2/3已经发生了肾功能不全，而1/4已经到了尿毒症期。CKD作为一种可控制性疾病，防治的重点在于早期发现、早期诊断和早期治疗。在我国制约CKD治疗效果的瓶颈问题是患者就医过晚，错过了CKD治疗的最佳时机。,CKD的自然过程与干预,eGFR(ml/min),恢复或逆转,停止进展,延缓,无症状,进展,肾脏替代治疗,病程年,世界肾脏日,为促进医务人员、卫生部门和政府决策者对CKD的重视，强化个人和家庭对慢性肾脏病相关知识的了解，减少CKD对个人和社会的影响，号召和激励全世界为遏制慢性肾脏病做出努力，2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合提议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”,主题为“了解您的肾脏”,内容,CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理,早期筛查,要查谁？查什么？谁来查？,CKD的危险因素1,增加肾损害危险性的因素：年龄糖尿病高血压肾病家族史等。,CKD的危险因素2,引起肾损害的因素：糖尿病高血压自身免疫系统疾病原发性肾小球疾病等,CKD的危险因素3,肾损害存在后，导致肾功能进行性下降的因素：基础疾病的持续活动、持续蛋白尿、贫血、心血管疾病(CVD)、吸烟等。具有以上危险因素的个体应进行肾损伤指标检查以及肾功能的评估。,CKD进展影响因素,不可变因素年龄性别种族基因等,CKD进展影响因素,可控制因素蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟,筛查频率,随诊频率取决于基础病的进展和肾病的分期既往健康者或没有症状，每年筛查一次。已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上。如果已经有某些症状，则应当及时尽早去医院做较全面的检查。如果发现肾功能突然下降，应寻找是否存在潜在的可逆性病因，并予以有效的治疗。,日本为减少ESRD的发生做了大量卓有成效的工作,1973年所有雇员进行尿筛选1974年在校学生进行尿筛1983年40岁以上均进行尿筛查2004年83的进行了尿检查,CKD筛查常用检测项目,尿常规尿微量白蛋白定量24小时尿蛋白定量肾功能血糖、血脂尿低分子蛋白肾脏影像学检查等,CKD筛查主要检测项目,尿蛋白(常规、24小时、微量白蛋白）eGFRCystatinC,尿蛋白,尿蛋白量的多少，往往反映CKD的程度。尿白蛋白定量，即尿白蛋白排出率（UAE）能灵敏地测定尿中微量白蛋白，是判断早期肾损害的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。必要时可检测24小时尿蛋白定量。,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿是指尿白蛋白30300mg/d。更准确的是白蛋白/肌酐。微量白蛋白尿是肾脏损害的指征，是CKD进行性发展的指征。,肾小球滤过率,检测GFR的主要方法有：血清肌酐浓度肌酐清除率（Ccr）同位素法测GFR也可根据肌酐值应用公式（如MDRD公式等）计算GFR，这方面还需继续积累经验和不断改进。对不同人群来说，其肌酐、Ccr、eGFR值可能有显著差别，临床医师需正确判断。,eGFR,酸动力法在BeckmanCX-3生化分析仪上测定血清肌酐1.男性eGFR=186肌酐-1.154年龄-0.2031.2332.女性eGFR=186肌酐-1.154年龄-0.2030.7421.233全国eGFR课题协作组中华肾脏病杂志2006年第10期,血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,CystatinC：是近年来研究较多、应用前景较好的一种内源性测定GFR物质，大量研究证明Cystatin与GFR的线性关系优于所有其他内源性的小分子蛋白质，甚至超过血肌酐，特别是血CystatinC对早期或肾功能轻度损害的肾脏疾病的敏感性显著高于BUN和血肌酐。,重视多学科合作,基层全科医生是CKD防治的第一线卫士。加强对全科医生的培训。肾内科医生应当与全科医生、内科医生、内分泌医生、泌外科医生等各科医生的沟通与合作。建产CKD双向转诊制度。,CKD的综合防治策略,一级预防对已有的肾脏病患者或可能引起肾脏损害的病患如糖尿病、高血压等进行及时的治疗，防止CKD的发生和发展。二级预防对已有轻、中度的病人及时进行治疗，延缓CKD的进展，防止ESRD的发生三级预防对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症如CVD的发生。,CKD的一级预防,健康人群：减少盐的摄入，宜平衡膳食；有计划坚持每天体力和体育活动；控制体重；避免感冒；戒烟；避免酗酒；避免滥用药物；每年定期检查尿常规和肾功能等项检查，并了解疾病的家族史。,CKD的一级预防,高危人群，除上述措施外，还应：积极控制危险因素（糖尿病、高血压、高尿酸、肥胖、高血脂等）并至少每半年检测一次尿常规、尿微量白、蛋白和肾功能，以便发现早期肾损害。,CKD的二级预防,二级预防的目的是延缓或逆转肾脏疾病进展，保护已经受损的肾脏功能。首先，必须避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素。其二，必须及时纠正慢性肾病渐进性或进行性加重的危险因素,控制CKD进展的主要措施,调整生活方式基础肾脏病和治疗合理控制高血压ACEI和ARB的应用严格控制血糖积极防治感染控