《ICU的镇静》PPT课件

,ICU镇静问题漫谈,李建国武汉大学中南医院,话题,镇静的必要性每日中断镇静(dailyinterruptionofsedation，DIS)谵妄与镇静镇痛药,镇静镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子！”,ICU不良经历的现状,王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2008,88(21):1患者转出ICU2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1中华医学杂志,2008,88(21):1,来自中国的调查(31个ICU),心理不良事件,病人是否感到害怕？,心理不良事件,病人情绪变化,心理不良事件,是否发生心理不良事件？1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,心理不良事件,转出ICU后是否好转？,生理不良事件,调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛,马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33(8):957,生理不良事件,睡眠饮食,生理不良事件,ICU期间身体不适,生理不良事件,ICU期间生理不适（7项指标中）严重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项,影响睡眠的ICU因素,记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药,FreedmanNS,KotzerN,SchwabRJ.Patientperceptionofsleepqualityandetiologyofsleepdisruptionintheintensivecareunit.AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:11551162.,ICU环境因素,噪音医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我们成了恐怖分子?!,中国ICU的镇静现状,系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林中国危重病急救医学2008,中国ICU的镇静现状,镇静342(20):1471-1477.,连续静脉输注镇静延长机械通气时间,KollefMH,LevyNT,AhrensTS,SchaiffR,PrenticeD,ShermanG.Theuseofcontinuousi.v.sedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest1998;114:541-8.,Kress的DIS试验,KressJP,PohlmanAS,OConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.机械通气危重患者每日中断镇静输注NEnglJMed2000;342:1471-1477,Kress的DIS试验,随机对照试验128例内科ICU成人患者接受机械通气和连续输注镇静药分组干预组：每日中断镇静输注，至患者唤醒对照组：经治医生判断是否中断输注,NEnglJMed2000;342:1471-1477,镇静方案,Kress的DIS试验,平均机械通气时间：干预组4.9天、对照组7.3天(P=0.004)平均留住ICU天数：干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02)并发症(自行拔管)：干预组3例(4%)、对照组4例(7%,P=0.88).,NEnglJMed2000;342:1471-1477,机械通气时间的KaplanMeier分析,Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),mechanicalventilationwasdiscontinuedearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofextubation,1.9;95percentconfidenceinterval,1.3to2.7;P0.001).,ICU留住时间的KaplanMeier分析,Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),dischargefromtheICUoccurredearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofdischarge,1.6;95percentconfidenceinterval,1.1to2.3;P=0.02).,Kress的DIS试验,结论DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释的精神状态改变,NEnglJMed2000;342:1471-1477,得到广泛认可,后续相继发表的研究，结果同样喜人“镇静休假(Sedationholidays)”“每日镇静休假(DailySedationVacations)”每日唤醒试验(Dailyawakening)得到选为指南和机构的认可推荐SSC指南(2008)IHI(美国健康研究院)ACCM和SCCM镇静指南(2002)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006),DIS总是最优？,Randomizedtrialcomparingdailyinterruptionofsedationandnursing-implementedsedationalgorithminmedicalintensivecareunitpatients比较内科ICU患者每日中断镇静与护士执行按流程镇静的随机试验deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CriticalCare2008,12:R70,DIS总是最优？,内科ICU，18岁以上发热的机械通气患者随机分组：每日中经中断组(DIS)按流程镇静组(SA)排除标准：严重神经认知功能障碍、应用肌松剂、气管切开研究终点：总机械通气时间28天无机械通气存活,deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.,DIS总是最优？,纳入72例患者后，提前终止DIS36例，SA38例组间特征相近(年龄、性别、种族分布、APACHEII评分、机械通气理由)受DSMB(安全监测委员会)传唤：因DIS有更高住院死亡率但未确定DIS与死亡率增加间的因果关系,deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.,DIS总是最优？,中期分析显示，DIS组机械通气时间更长(6.7vs.3.9d;P=0.0003)序贯性器官衰竭评分(SOFA)改善缓慢(0.70vs.0.23u/d;P=0.025)ICU留住时间更长(15vs.8d;P0.0001)住院期更长(23vs.12d;P=0.01),deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.,机械通气天数,每日中断镇静组,按流程镇静组,p24h的成人重症患者按1:1随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20mg/mLpropofol输注48h,随后1mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)主要终点：28天里无机械通气时间,机械通气-无镇静？,丹麦Odense大学医院综合性ICU,主要发现,增加无机械通气天数无镇静(n=55;mean13.8days,SD11.0)每日中断镇静(n=58;mean9.6days,SD10.0)平均差4.2days,95%CI0.3-8.1;p=0.0191).更短ICU留住时间(p=0.0316)30天里的住院期更短(p=0.0039)意外拔管、脑部CT或MRI需求、VAP等无差别谵妄躁动发生率更高(n=11,20%vsn=4,7%;p=0.0400).,无镇静-缩短ICU留住时间,无镇静缩短住院时间,INTERPRETATION,Nosedationofcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilationisassociatedwithanincreaseindayswithoutventilation.Amulticentrestudyisneededtoestablishwhetherthiseffectcanbereproducedinotherfacilities.机械通气危重患者无镇静与无机械通气天数增加相关有必要进行多中心研究，以便确定此效果是否可在其他中心重复,钟摆又摆回来了!?,结论未必能够推而广之单中心研究充足的护理患者比=1:1患者发生不安时增加一位人员安抚两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)提示：警惕过度镇静！,漫谈要点,镇静的必要性关于每日中断镇静(dailyinterruptionofsedation，DIS)谵妄与镇静镇痛药,谵妄P=