2 血液透析原理及不同透析方式的选择ppt课件

血液透析原理及不同透析方式的选择,武汉大学人民医院肾内科石明,内容提要,血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较,血液透析基本原理溶质清除机制弥散diffusion溶质浓度梯度成正比溶质分子大小成反比对流convection随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛系数决定转运速率吸附absorption水份清除机制超滤系数Kuf跨膜压(TMP),positivepressure,negativepressure,Ultrafiltration:Themovementoffluidthroughamembranecausedbyapressuregradient.,Ultrafiltration（超滤）,通过超滤机制稳定的控制水平衡,Diffusion:Themovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.,Diffusion（弥散）,通过弥散机制有效维持电解质和酸碱平衡通过弥散清除小分子物质,Convection:Themovementofsoluteswithawater-flow,“solventdrag”,e.g.,themovementofmembrane-permeablesoluteswithultrafilteredwater.,Convection（对流）,HF通过对流机制稳定的控制水平衡HF通过对流机制有效维持电解质和酸碱平衡HF通过对流机制清除1-3万的小、中分子物质HF通过对流机制清除炎性介质,血液透析面对的尿毒症毒素,欧洲尿毒症毒素工作组(EuropeanUremicToxinWorkGroup,EUTox),尿毒症毒素与血液透析并发症,尿毒症毒素与并发症,Classificationofartificialmembranesusedforbloodpurificationtherapy,Waterpermeability,Solutepermeability,Biocompatibility,Material/Polymer,RegeneratedcelluloseModifiedcelluloseSynthetic,Low-fluxKuf15ml/mmHghr,ForsmallsoluteKoAe.g.BUNScrUAForlargersoluteSCe.g.2-MG,Qualitativemeasures,内容提要,血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较,透析技术发展历程,平板膜透析器,纤维素膜,衍生纤维素膜,合成膜,空心纤维透析器,1960s、1970s体积大、功能弱1980s，代表：铜纺膜；1990s，代表：血纺膜；2000s，代表：PS聚砜、PES聚醚砜；生物安全、高效、中分子毒素清除,透析膜种类（一）,纤维素膜纤维二碳糖表面存在羟基改良的纤维素膜以不同基团取代羟基合成膜高分子人工聚合成的透析膜,透析膜种类（二）,硝化纤维素，火棉胶（Nitrocellulose，NC）铜氨纤维素，铜仿膜（Cuprophan，Cu）血仿膜（Hemophan，HE）醋酸纤维素（Celluloseacetate，CA）三醋酸纤维素（Cellulosetriacetate，CTA）,透析膜种类（三）,聚丙烯腈（Polyacrylonitrile，PAN或AN69)聚乙烯(polyethylene，PE)聚乙烯醇(Ethylene-vinylalcoholcopolymer，EVAL)聚碳酸酯（Polycarbonate，PC）聚酰胺（Polyamide，PA,Nylon)聚甲基丙烯酸甲酯（polypethylmethacrylate，PMMA）聚砜（polysulphone,PS）聚醚砜膜（olyethersulfone，PES）,透析膜种类（四）,多粘菌素B修饰透析膜维生素E修饰透析膜肝素修饰透析膜生物膜,透析膜种类（五）,一种透析膜可由多种化学物质组成Polyflux14L多芳基砜醚(PAES)；聚乙烯基吡咯啉酮(PVP)；聚酰胺(PA),POLYFLUXTM膜材完美的把各种聚合膜材料混合把各自的优点相互结合提升,PolyfluxTM空纤-3层构造,内层-选择性清除层(皮层)-狭窄孔徑-分離血液/透析液层-0.1-0.5m中间层-结构稳定层-支撑作用-25m外层-指状结构层-大片段空间层-极低扩散阻力-4045m,更有效和更稳定的清除特性：主要透过皮层/指状结构达成内毒素阻隔能力主要透过：不对称结构/疏水性吸附性能达成,PES与PS的比较,没有液体流过的区域,透析器中透析液室流体分布不均匀的原因,液体流,为什么空纤似乎排列不整齐,集聚分流,无透析液流,DialyzerwithoutP.E.T.,DialyzerwithP.E.T.,Laukemper-Ostendorfetetal,JMembrSci;1998,138:287-295,透析器对水分的清除率（Kuf）,超滤系数：透析膜对水的清除能力，其大小决定脱水量，单位为ml/h.mmHg低通量透析器超滤系数多为10ml/h.mmHg以下高通量透析器超滤系数多为20ml/h.mmHg以上,透析器对中小分子溶质的清除,清除率（K）是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项指标，单位：ml/min评价透析器对小分子物质清除率的指标：尿素（分子量60）、肌酐（分子量113）评价透析器对中分子物质清除率的指标：维生素B12（分子量1335）、2-微球蛋白（分子量11800）,SYNPHANLF100:体外清除率（1.25m2，未消毒）,SYNPHAN(R)LF100,Qb200,Qb400,Qb200,Qb400,F6,清除率（ml/min）,InvitrostudyMembrana(1999),透析器对中大分子溶质的清除,膜的筛选系数S=Ca/CbCa：超滤液中的溶质浓度Cb：血中的溶质浓度,如何清除大分子及与蛋白结合的溶质,吸附（非选择性或选择性）血浆置换（一级膜或二级膜）使小分子与血浆白蛋白分离清除小分子,吸附和分离,MARS,内容提要,血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较,CRRT,continuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)continuouscyclicalperitonealdialysis(CCPD)slowcontinuousultrafiltration(SCUF)continuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)continuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)continuousarterio-venoushemodiafiltration(CAVHDF)continuousvono-venoushemofiltration(CVVH)continuousvono-venoushemodialysis(CVVHD)continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)continuousvono-venoushemodiafiltration(CVVHDF),BloodPurificationProcedures,continuous,intermittent,IRRT,intermittentperitonealdialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF),水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRS,IRRT对血流动力学影响,CRRT与IRRT比较,无需水处理改善心血管稳定性维持脑灌注控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件重症ARF首选CRRT,HF,B,HD,B,D,B,D,HDF,mmHg,B,B,F,D,low-flux,Filter,high-fluxorFilter,diffusion,convection,diffusion/convection,mmHg,B,mmHg,mmHg,F,D,mmHg,mmHg,HF,HD,HDF,Kidney,104,2-MGC3a、C5aIT-1TNF,Vit.B12LipidA,BunCrUA,clearanceml/min,120,80,40,0,10,103,102,0,MWDa,105,AlbLps,A,V,PV,PA,low-flux,HD,A,V,PV,PA,high-flux,High-fluxHD,heparin,A,V,PV,PA,high-flux,HF,Predilution,Postdilution,V,V,PV,PA,high-flux,HDF,Postdilution,Predilution,前稀释和后稀释置换量计算,后稀释：总量20L左右（高对流量更有利）前稀释：后稀释的1.5-2倍计算血浆容量=血流量（1-Hct）0.93计算稀释因子考虑超滤量有效对流量=（置换液量+超滤量）稀释因子,HD、HF与HDF的转运机制,Continuous,Intermittent,DialysisTreatment,Complications,VC,Kd+KrC,G,堆积产生清除,摄入产生,堆积分布,其中:G-尿素产生的速率V-体内尿素的分布容积C-血液尿素的浓度Kd-透析器的廓清率Kr-残存肾功能的廓清率,清除,PCRnPCR,BUN,Kt/VURR,间歇透析的尿素动力学模型,806040200,120100,SUNMONTUEWENTUEFRISATSUN,BUN/dL,week,nPCR,KtV,TAC,Delivered:3times/weekTd4hrsU.F.0.05Wt,Targe:Kt/V1.2nPCR1.1g/dayTAC50/