妇科急腹症的诊断及处理ppt课件

.,妇科急腹症的诊断及处理,妇三科兰义兵2015.7.8,.,定义,指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以下的盆腔部位。,.,特点,好发于育龄妇女；绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快；主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧；绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致急腹症有其各自特征。,.,特点,诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾病相混淆；病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同；病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施,.,常见病因,内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春期发病：青春期经血来潮梗阻疼痛。后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，多在经期发病。,.,常见病因,空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见于OHSS）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等注意：各种病因可单独存在，也可合并存在,.,异位妊娠（ectopicpregnancy）,定义：受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与老百姓习称的宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别,.,异位妊娠-分类,1.输卵管妊娠2.输卵管间质部妊娠3.宫颈妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠,7.残角子宫妊娠8.重复异位妊娠9.宫内宫外复合妊娠10.辅助生育技术后异位妊娠11.其他：如持续性异位妊娠等,.,异位妊娠-特点,输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部（25%）,.,输卵管妊娠病因,输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走（着床的4个必备条件）子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等,.,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）,.,输卵管妊娠-临床表现,症状停经：2030%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克腹部包块,.,输卵管妊娠-体征,一般情况：表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性伴或不伴下腹包块,.,输卵管妊娠-体征,阴道检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块,.,输卵管妊娠-诊断,病史（注意甄别）体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查/剖腹探查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,.,输卵管妊娠-鉴别诊断,流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢内异囊肿破裂急性盆腔炎,.,输卵管妊娠-治疗,非手术治疗期待观察：病情稳定，血HCG持续下降，包块不大中医治疗：原则活血化瘀、消症化学药物保守治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径80g/L、生命体征稳定的患者。黄体酮：2040mg,肌肉注射，每日1次，5天左右。地屈孕酮(达芙通)：10mg，每日2次，10天。口服微粒化孕酮(琪宁)：每日200mg300mg，10天醋酸甲羟孕酮(MPA)：每日610mg，10天,.,无排卵型功血的治疗止血,雌激素：也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者。苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从6-8mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素(针剂)25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。结合雌激素(片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次，口服，46小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。,.,无排卵型功血的治疗止血,雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从6-8mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素(针剂)25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口服避孕药8。结合雌激素(片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次，口服，46小时1次，血止3日后按每3日减量1/39。,.,无排卵型功血的治疗止血,复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35。用法为每次1-2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。,.,无排卵型功血的治疗止血,孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素使内膜萎缩，不适用于青春期患者。炔诺酮(即妇康片0.625mg/片)首剂量5mg,每8小时一次，血止23日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.55.0mg.持续用至血止后21日停药,停药后37天发生撤药性出血。左诀诺孕酮1.52.25mg/d，血止后按同样原则减量。,.,无排卵型功血的治疗刮宫术,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术。对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。,.,无排卵型功血的治疗辅助治疗,一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。,.,无排卵型功血的治疗调节周期,孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg20mg/天10天，或微粒化孕酮200mg300mg/天10天，或甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天。酌情应用3-6个周期。口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。,.,无排卵型功血的治疗调节周期,雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。,.,无排卵型功血的治疗手术治疗,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，全/次全子宫切除术,.,有排卵型功血的治疗月经过多,药物治疗止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，可减少经量54%，并不增加栓塞风险。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS：有效期5年。孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗手术治疗子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。,.,有排卵型功血的治疗月经间期出血,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。围排卵期出血：对症止血。经前