人工气道的安全管理.ppt

人工气道,南楼呼吸科来纯云,-安全管理,授课目的,意识到人工气道存在的一些安全隐患；正确掌握处理护理方法；重视人工气道安全隐患！关注隐患！,授课内容,人工气道导管的脱出；人工气道导管堵塞；人工气道导管气囊管理；可吸引导管应用；,存在安全隐患,一、人工气道导管脱出,原因：牙垫固定不牢/导管插入过浅/导管固定不牢病人躁动/机械牵拉据统计：非计划拔管中38%导管脱出危害：影响患者正常通气，损伤气管；患者窒息，危机生命，死亡率25%,会厌扼守着声门的入口,声门食道和气管之间链接的重要过度器官。,插管深度：经口22-24cm经鼻26-28cm插入声门约3-5cm,导管脱出5cm如何判断？,皮层、脂肪、肌肉、气管壁,发生意外脱管或拔管时,立即呼叫值班医生到场,评估呼吸状况，迅速判断管道脱出情况,安抚患者保持镇定,管道未脱出声门,管道已脱出声门,管道脱出长度5cm；导管无气流或较弱气流出入（手感或棉絮）；3.明显缺氧症状（脉氧低/紫绀）。,意外脱管（气管插管）时的应急流程,经导管吸氧，松气囊，协助医生缓慢回送管道,管道未脱出声门,管道已脱出声门,拔除气管插管，观察患者自主呼吸情况,无自主呼吸者立即应用简易人工呼吸器,有自主呼吸时给予面罩或双鼻导管吸氧,充气囊，加大氧浓度，呼吸机辅助通气,不需要重新置管,需要立即重新置管,建立静脉通道，遵医嘱用药,建立静脉通道，做好急救准备，准备气管插管用物。,协助医生重新置管,气管切开术1周后，窦道已经形成,发生意外脱管或拔管时,立即呼叫值班医生到场,安抚患者保持镇定,切开术后1周内，窦道尚未形成,双鼻头或面罩给氧,窦道给氧（吸氧管双鼻头剪掉，将导管直接插入窦道2-3cm给氧）,做好抢救气管插管准备，115呼叫耳鼻喉科值班,做好病情观察及病情记录,同插管,更换导管顺窦道重新置入，接用呼吸机,协助耳医生置管,意外脱管（气管切开）时的应急流程,注：1.机械通气患者，房间备有吸氧导管；2.不能停呼吸机患者，房间备有简易呼吸器。（脱管、呼吸机故障）,二、人工气道导管堵塞,原因：痰痂形成、堵管湿化不良、吸痰不及时、不彻底，痰液粘稠结痂，堵塞气管导管；按需/有效吸痰在停机锻炼时，气道湿化差，吸入干燥空气使痰液粘稠，易形成痰痂而发生堵管。加强湿化/人工鼻报道：人工气道患者有50%以上都有并发症;而分泌物阻塞气管导管的发生率占第二位。危害：影响患者正常通气，重者危机生命。气管堵塞4分钟就可毙命,痰液粘稠度判断,I度痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易冲净；度痰液外观粘稠，吸痰管有附着，不易冲净；度痰液明显粘稠，呈黄色，胶冻状，不易吸出，吸痰管内外壁附着粘痰，极易形成痰痂。,人工气道堵塞的应急流程,气道堵塞窒息的处理,可能发生不完全堵管吸痰管插入困难：提示气道有阻塞，可能有痰痂或导管位置扭曲；潮气量低，气道压力高：每分通气量不足；生命体征发生相应变化：病人烦躁、呼吸急促、费力喘憋、出冷汗、心率增快。,处理：充分给氧，防止低氧血症;切开者调整套管位置，吸痰湿化罐温度调至3335反复湿化并反复吸痰;堵管现象仍未能消失，做好重新插管准备。,气道堵塞窒息的处理,可能发生完全堵管（窒息）听诊呼吸音减弱或消失气道完全无气流出入；心率、血压脉氧饱和度等生命体征的改变。,处理：立即脱开呼吸机，松气囊，必要时拔除气管导管；经口鼻吸氧或面罩给氧，吸氧流量46L/min；做好应急抢救准备，用物、药品，静脉通道、重新置管；监测生命体征，通知相关人员。,三、气囊管理,封闭气道，是实施机械通气的必要条件；固定导管防止声门下间隙分泌物误入肺内。,气囊的作用,-安全隐患,气道并发症,气囊内压增高-气道粘膜缺血-坏死-气管食管瘘；气囊充气不当-气囊气量不断增加-气管软化；囊压增高-缺血-局部营养匮乏-不良刺激-肉芽肿。,一例气道肉芽肿患者,重点-如何管理好气囊？,气囊充气放气,气囊充气-恰当,手捏气囊估测法,定量充气法,气囊压力表测量法,70-80%错误,未考虑到个体差异:型号/粗细盲目注气,理想充气技术,1次/周检测囊压,利用气囊测压表：科学精确,低压水平：10cmH20常压水平：20cmH20高压水平：35cmH20压力表绿区：22-32cmH20,气囊压力(CP)每周测压1次,气囊压力影响因素,气囊注气量、气管套管类型、型号7、8号病人自身因素：气管粗细、大小、体位：平卧、侧卧病人状态清醒、睡眠大、放气管套管使用时间（时间长弹性差）观点1：因此注气量要根据需要量来定，由于个体差异不同，每个人气囊需要量也就不同。关键观点2：气囊压力不足即漏气，不能随意补气（0.5ml/10以上应松气囊重新注气（均匀）。关键,气囊充气-理想充气技术,理想充气技术（最小闭合技术）（minimalocclusivevolumeMOV）气囊用最小的气体量来封闭气道,最小闭合技术（MOV）,气管周围完全听不到气流声气囊抽气(0.5ml)听到少量的气流逸出注气0.20.3ml理想气体量,最小闭合技术（MOV）,气管周围完全听不到气流声气囊抽气(0.5ml)听到少量的气流逸出注气0.20.3ml理想气体量,最小闭合技术（MOV）,气管周围完全听不到气流声气囊抽气(0.5ml)听到少量的气流逸出注气0.20.3ml理想气体量,最小闭合技术（MOV）,气管周围完全听不到气流声气囊抽气(0.5ml)听到少量的气流逸出注气0.20.3ml理想气体量,最小闭合技术（MOV）,气管周围完全听不到气流声气囊抽气(0.5ml)听到少量的气流逸出注气0.20.3ml理想气体量,气囊放气-每日1次,松气囊前清除气囊上滞留物至关重要声门下间隙：插管3.62ml；切开10.55ml分泌物（细菌定植，多为耐药菌）0.01ml=10亿微生物少量分泌物误吸严重肺部感染呼吸机相关性肺炎(VAP)反复肺部感染主要原因气囊放气：二人配合,气囊放气：二人配合,护士甲,护士乙,痰管突出导管1cm,痰管插入深度-痰管突出导管1cm,痰管=45cm插管=35cm+1,痰管=45cm套管=14cm+1,充气：根据需要量充气（理想充气技术）个体差异，气囊需要量也就不同。,1,关键,放气：二人配合;清除气囊上滞留物至关重要。,2,重要,四、可吸引冲洗式气管导管,可吸引冲洗式气管导管,导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。,腔开口,50%,可吸引冲洗式气管导管,导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。,腔开口,50%,可吸引冲洗式导管,目前，临床为减少声门下分泌物误吸，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，广泛应用可吸引冲洗式气管导管。国外，有超过48小时的插管或气切，应考虑可吸引冲洗导管,操作方法-吸引,一次性注射器每2-3小时抽吸一次，最简单；2.用负压吸引每2-3小时抽吸一次。,连接EVAC吸引泵、持续24小时吸引/天。,使用方法-冲洗,套囊充盈对气道有良好的密闭是可冲洗的前提；注意:冲洗EVAC管前要检查气管导管气囊的压力囊压30-35cmH205毫升生理盐水菌蒸馏水冲洗Evac管，冲洗后再接上吸引。冲洗频率：Q4h冲洗目的防止痰痂堵塞。,隐患！-加重误吸,注意事项,若抽取的分泌物极少，有如下可能：声门下的分泌物本身不多吸引管的头部被分泌物堵塞可用注射器注入空气推开分泌物粘稠不易被抽吸可用注射器注入12ml生理盐水稀释,可吸引导管是临床应用新型导管，缺乏规范操作流程标准；应用中存在的问题问题1：,体位不当或吸引方式不同，分泌物不能吸出或病人出现剧烈咳嗽、心率加快、血氧饱和度降低等，增加了患者痛苦，造成间隙局部粘膜受损。,？,问题2：,1次/2小时冲洗，但每次冲洗液注入后，不能完全抽吸出来，因此，随着冲洗次数越多，分泌物滞留量也会增多：加重误吸，VAP发生率增高。,导管吸引效果受诸多影响因素,？,探讨导管吸引效果的影响因素,不同冲洗频次的效果观察,不同吸引方式的效果观察,不同吸引体位的效果观察,采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：,不同吸引压力的效果观察,不同体位的实验研究,平卧位吸引时较侧位和半卧位吸引压力均匀，吸引效果好；平卧位吸引时间隙腔周围粘膜均匀受力，刺激小，较其他体位痛苦轻，患者易接受。,不同压力实验研究,负压控制在-15至-20kpa时，压力适宜，吸引时刺激小，分泌物清除彻底，患者痛苦较小，因此，吸引效果满意。,不同吸引方式实验研究,注射器吸引时，10ml注射器吸引效果好；负压吸引与注射器吸引比较；负压控制在-15至-20kpa时,与10ml射器吸引效果相同，均可达到满意的吸引效果。,不同冲洗频次实验研究,冲洗的方法对降低VAP发病率方面并无意义，可以认为冲洗的意义在于防止附加腔及腔开口堵塞；研究发现必要时冲洗（度重度粘稠）既保持导管通常又减少不良并发症发机率，因此是合理有效的。,探讨导管吸引效果的影响因素,找出最佳吸引方式、压力、适宜吸引体位及恰当冲洗次数,不同冲洗频次的效果观察,不同吸引方式的效果观察,不同吸引体位的效果观察,采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：,不同吸引压力的效果观察,吸引规范,可吸引冲洗导管护理操作规范建立,注：度-重度粘稠：导管壁大量滞留