护理文件书写规范ppt课件

.,1,护理文件,书写规范,中医肿瘤科,刘雪梅,.,2,一般护理记录单姓名：科室：病室：床号：病案号:第页,.,3,.,4,护理记录单书写要求一、I级护理记录单1、楣栏：日期、时间第一次写年月日（如07.12.17），以后只写月日。换新年度写年月日。一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物、状态等。皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。,.,5,静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。安全措施：床挡、约束带、陪住等。必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明,.,6,2、其他换页表格连续使用，不必每天换页。记录频率白班至少每一小时、夜班至少每两小时记录一次。记录方法可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。每班（白班、小夜班、大夜班）交班前当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。,.,7,二、病情记录要点：运用p-l-o思路描述意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。呼吸机设定模式、参数等。皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。管路名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。,.,8,造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。心电监测心率、律，常见心律失常。给氧方式、氧流量。,.,9,手术术前准备记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。手术当日离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。入院当班记录：强调描述护理相关阳性体征及表现。转科记录转出科室红色钢笔注明“转出记录”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。,.,10,转入科室红色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行用红色钢笔注明护理级别（II、III级护理），记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。特殊检查、治疗和重要护理措施，当班记录。病情变化随时记录。专科特点及疾病观察要点。,.,11,意识障碍分型嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时即可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。模糊：注意力减退，定性障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。,.,12,朦胧：意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。,.,13,谵妄：对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。,.,14,昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。按其程度可分为：1、浅昏迷表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。2、中度昏迷对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气3、深昏迷对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。,.,15,植物状态：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可