心肺脑复苏

2018/1/28,心肺脑复苏,概念,心肺复苏（CPR / Cardiopulmonary res uscitation）：是指针对心跳呼吸骤停时所采取的一系列急救操作技术，其目的是保护患者脑、心、肺等重要脏器，并保障尽快恢复自主循环和自主呼吸。心肺脑复苏研究主要内容是研究心跳呼吸骤停后，缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制以及阻断并逆转其发展过程的方法。 脑复苏（Cerebral resuscitation）： 在心肺复苏功能的早期即加强脑保护措施，以最大程度地恢复脑的功能；脑损伤的治疗措施。心肺脑复苏：CPCR / Cardiopulmonary Cerebral resuscitation： 心肺复苏 + 脑复苏心脏骤停：是指心脏射血功能的突然停止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢心律失常或停搏，较少见的为无脉性电活动（PEA），过去称电-机械分离（EMD）。,临床死亡：病人心跳和呼吸已经停止猝死即突然、意外的临床死亡，是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡 如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(多为年轻创伤病员)可能维持10分钟,临床死亡：当心跳停止 4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽) 20-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔散大并眼球固定 4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡,生物学死亡（或称分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是 最终而且不可逆的复苏成败与开始抢救的时间极为密切心脏停搏4-6分钟以上，脑缺氧过久致不可逆 损害现场抢救非常重要，生命重启只有10分钟,心脏骤停的常见病因,青年人心肌疾病、创伤为主老年人冠心病和脑卒中为主1）心血管病，占首位，居半数以上冠心病（占78-80%，其中40-50%为急性心梗）、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病，占25% 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外 电击、溺水、严重创伤、窒息婴幼儿呼吸道感染、意外伤害为主5）手术及麻醉意外6）休克 过敏性、失血性、心源性、脓毒性7）电介质及酸碱平衡失调8）药物中毒或过敏9）原因不明猝死，一般由于电生理不稳定所致,心脏骤停的病理生理,缺氧对心脏影响 心动过速 心动过缓 室颤 心脏停跳 缺氧对脑的影响 安静时 耗氧量占全身20% 脑循环障碍时 脑血流量占正常的4050%时可造成大脑功能抑制、昏迷 15%导致神经细胞损害胸外心脏按压时 血压可维持在6.78.0 Pa(5060mmHg) 能保持正常脑血流量的30-50%,心脏骤停的病理生理,基本改变 缺氧及代谢性酸中毒ATP生成减少和耗竭 离子交换失常 室颤、心脏再度停跳 细胞水肿及细胞内酸中毒 低二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒血压及休克 体循环血管扩张 血管内液外渗 心肌收缩无力 严重心律失常 再灌注损伤,心脏骤停的病理生理,基础机制 电衰竭 心搏停止、室颤、电机械分离 动力衰竭 心肌动力衰竭、心包填塞、周围性大动脉破裂、大块肺栓塞基本问题 缺氧 （复苏时主张纯氧）,心脏骤停的病理生理,缺氧对脑的影响脑细胞代谢障碍安静时 耗氧量占全身20%脑循环障碍时脑血流量占正常的40-50%时可造成大脑功能抑制、昏迷 15%导致神经细胞损害胸外心脏按压时 血压可维持在6.7-8.0 Pa(50-60mmHg) 能保持正常脑血流量的30-50% 脑组织对缺氧的耐力：大脑皮层缺氧耐受时间35分钟 瞳孔反射中枢只310分钟 小脑约1015分钟 延髓中的呼吸中枢及血管运动中枢 约2030分钟， 脊髓约45分钟。 脑水肿,心跳呼吸骤停的诊断,主要条件突然意识丧失（CA30秒内）或抽搐（CA10秒内）心音消失大动脉博动消失次要条件：叹息样呼吸（CA30秒内）或呼吸停止，紫绀瞳孔散大神经反射消失手术创口不出血辅助诊断条件：心电图: 室颤、停搏、电-机械分离（无脉电活动）,致命性心律失常（CA的心电图表现 ）,室性快速性心律失常（无脉性VT VF）缓慢性心律失常 心脏停搏无脉性心电活动（电-机械分离）,心脏骤停的心电图表现,心室颤动,无脉性电活动,心脏停搏,即电机械分离，心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能。心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在2030次/分,肺复苏方法：五阶段四步法（1999）,心搏骤停：1、2阶段ABCD围心搏骤停期：3、4、5阶段ABCD 3、给氧-开放静脉-监测-补容 4、体温-血压-心率-呼吸 5、容量-周围血管阻力-心泵功能-心率,基本生命支持 BLS：第一个ABCD,A 识别 assessment 保持气道通畅 airway control 开放气道B 恢复呼吸 breathing support 人工呼吸C 恢复循环 circulation support 心脏按压D 除颤 defibrillation AED,识别、呼救,.有否持续性受伤害、有否颈外伤.患者是否有反应（有否昏迷）.确定现场是否安全.轻拍或轻柔地摇动患者，同时.大喊 “你好吗？”.呼救,评价病人的无反应性,除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外, 新的改进包括： 病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏, 即应做CPR; 急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。,复苏体位,救助者一手放在颈后方，另一手扶住病人右肩，使病人按纵轴整体翻转，防止颈椎损伤加重,患者体位,没有呼吸的患者应该保持仰卧，同时将手臂放于身体两侧；注意头和脊髓损伤的可能；患者应仰卧于坚硬平坦的平面上；头部与颈部必须与身体保持在同一个平面。,复苏姿势,用于没有反应而有呼吸和循环的患者,施救者跪于患者肩部,并与患者肩部垂直,模型训练,开放气道,仰头抬颏法：压额抬颌法头后仰、颏上提、嘴张开,开放气道,有颈部外伤：双手托颌法 / 下颚前推法,口对口人工呼吸,无法打开口腔口腔严重受伤难以形成紧密的口对口闭合胃扩张,口对鼻人工呼吸,口对导气管/面罩人工呼吸：阻隔装置,规范面罩手法 - EC,球囊-面罩通气,开放气道与呼吸支持,人工呼吸而无按压的节律应该保持成人10-12 次 / 分，婴儿和儿童12 - 20次 / 分球囊-面罩通气 潮气量：无氧源 10 ml / kg；吸氧 6-7ml / kg见胸廓抬起，应避免过度吹气或吹气过用力,位置肘部伸直按压力度放松时胸廓完全松弛,胸部按压,胸外心脏按压,两手交插互扣，指尖翘起，避免接触肋骨,婴儿、儿童复苏,胸外心脏按压,施救者位置：站或跪在病人一侧胸旁部位：胸骨下半部（在两乳头与胸骨交叉处）手指不接触肋骨，手不离开胸壁幅度：胸骨下降4-5 cm（1/3胸廓深度）频率：100次/分时间：按压与放松时间比 1: 1按压与通气比例：30: 2一旦放置气管插管（高级气道支持），复苏者按压循环即不再受通气节律的扰，以100次/分连续按压；人工呼吸8-10次/分每2分钟（5个30: 2循环）交换一次按压者，轮换应在5 秒钟以内完成,有效的胸外按压才可能产生适当的血流 要求 “用力和快速地按压”,按压频率100次/分 每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间相等 应尽量控制中断胸外按压的时间 位置在两乳头与胸骨交叉处,强调有效的心脏按压：, 胸部按压中断可影响复苏效果,因此,胸部不间断地按压被认为可增加生存率； 在CPR最初几分钟仅胸外按压有效,胸外按压中断常与通气(吹气)有； 152可导致过度通气,而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛,对复苏不利； 为减少过度通气,也不致于中断胸外按压, 建议将胸外按压与通气比由152改为302,而对婴幼儿双人抢救则可为152。,胸外按压与通气比,关于“早期除颤”,心脏骤停： 1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64 % 1 min 内开始电除颤， 存活率可达 90 % 4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60% 10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动： 是心脏骤停最常见的心律失常（占80%以上） 每延迟 1 min除颤， 成功率下降 7-10 % 早期除颤：院外5 min完成，院内31 min完成2005指南： 现场复苏需电除颤时仅做1次电击，之后立即行CPR，应在给 5 组30：2 CPR（约2min）后再检查心律 2000指南：连续3次电击,单向波： 360 J单峰双相波(双向方形波/截断指数波/MTE)：150-200 J直线双相波：120J,成人非同步除颤能量,AED,AED是automatic external defibrillator（自动体外自动除颤器）的简称，是一种能自动识别、分析致命性心律失常（如室颤、心室率200次/分的室性心动过速）并进行全自动除颤或进行语音提示/说明提示操作的半自动除颤。前者称全自动体外自动除颤器，后者称半自动式体外除颤器。,AED,AED,AED,AED操作,第一步 打开电源 按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。第二步 安放电极 一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝 7cm 左右。,第三步：分析心律 急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。心律分析需要5 -15秒。如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警提示。第四步：电击除颤 按“电击”键前必须确定已无人接触患者，或大声宣布“离开”。 除颤后，继续进行 2 分钟的胸外按压和人工呼吸。,AED操作,电除颤失败的原因,严重的器质性心脏病 室颤时间过长或室颤转为细颤 来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等因素将明显影响除颤的成功率 操作者的原因 ：最常见的错误是电极板的位置错误。 除颤器本身原因,如何增加除颤成功率？,使用肾上腺素胺碘酮、利多卡因纠正酸中毒纠正电解质失衡纠正低血压、缺氧镁剂除颤仪与皮肤接触良好选择合适的能量及波形,电除颤的并发症,皮肤烧伤 心律失常 心肌细胞损伤 肌肉疼痛,无反应（包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸）开放气道, 检查生命体征CPR 302, 直到除颤/监测有电击心律, 给1次电击除颤CPR 302, 5个周期 （除儿童、溺水和过敏者外,其他可省略通气,先做5个周期CPR。 因为儿童患者、溺水及过敏者的心脏停搏主要是气道阻塞,因此 通气是主要的）突出了连续胸外按压在CPR时的重要性减少吹气和除颤,主要是为减少拖延的时间,坚持连续心脏按压,Consensus / Recommendations 2005：修订的CPR流程图, 病因和预防、特殊情况的复苏 药物应用：肾上腺素、血管加压素、抗心律失常药物 技术与设备：气管插管、机械通气、监护、辅助循环技术 复苏后的处理： 防治高热、抗凝、抽搐控制、血糖控制、改善VF后的神经功能预后,高级生命支持 ACLS / ALS,A：(airway) 气管内插管（高级气道支持） B：(breathing) 呼吸支持，正压通气、纠正低氧血症 C：(circulation) 维持循环，静脉通道、药物，辅助循环技术 D：(differential diagnosis) 鉴别病因，特殊的病因治疗,ACLS：第二个ABCD,气管插管：高级气道呼吸支持 须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间,急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟,气管插管可以稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动,气管插管后、转运车辆上和患者移动时,应立即确认气管插管的放置。复苏时尽快作气管插管的优点效果确切预防食物返流入气管便于清除呼吸道异物与应用呼吸器,Consensus / Recommendations 2005,心脏停搏原因包括窒息、药物中毒如可卡因导致室速/室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘及急性肺动脉栓塞等,识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。对心脏性猝死，尽快使用AED；对缺氧性（窒息性）猝死，如溺水，应该先进行5个循环（约2分钟）CPR，并重视通气。哮喘致心脏骤停时因肺过度充气,电阻增大,除颤易失败,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。 在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功,在初次复苏时可用溶栓,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。,Consensus / Recommendations 2005：及时识别心脏停搏原因,给药途径,外周静脉：药物在体循环达高峰时间为1.5-3 min 以 20 ml 液体稀释推注，循环时间可缩短40% 稀释液体宜用生理盐水，避免用糖水中心静脉：药效佳，但插管时影响按压，有并发症 以大孔径的肘中静脉插管最合适气管内： 药量应大2-2.5倍 仅为静脉途径不能建立时的替代途径 可给肾上腺素、利多卡因、阿托品骨内： 胫骨、踝骨、肱骨、胸骨,肾上腺素,临床应用100多年，作为复苏基本用药40多年标准剂量：1mg/次，每3-5分钟1次 较大剂量：2-5mg/次超大剂量：5mg/次最佳剂量：应考虑个体化？ 停跳时间短 - 首次用标准量 停跳时间长 - 首次用较大量 反对每次超大量,1mg 静脉推注、每3-5分钟1次仍是首选 - Consensus/Recommendations 2005,血管加压素：血管加压素是非肾上腺素能血管收缩药，能作为复苏药物在第1次或第2次替代肾上腺素用于CPR 。有研究显示，2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素,认为2种药物合用效果可能会更好。阿托品：用于停搏前或复苏后的缓慢心律，1mg/次，最大剂量用3次。,Consensus / Recommendations 2005,抗心律失常药物： 没有证据证明心脏骤停常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。 胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。可以用于对CPR、除颤和对血管加压素无反应的VF或无脉VT。首剂300mg，接着用150mg。,Consensus / Recommendations 2005,胺碘酮,静脉应用胺碘酮影响钠、钾和钙通道以及有-和-肾上腺能阻滞特性，用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速的治疗（Classb）。在院外顽固性室颤/无脉性室速成人中进行的双盲随机对照临床试验中，300mg或5mg/kg胺碘酮与安慰剂或1.5mg/kg的利多卡因比较，可以改善存活入院率对于室颤或血流动力学不稳定的室速患者给与胺碘酮可改善患者对除颤的反应胺碘酮产生扩血管和降压作用，胺碘酮的首次剂量为300 mg IV/IO，重复剂量为150 mg IV/IO,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2200 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,碱性药物：,在CPR时,不作为一线用药在高级生命支持时,可以使用对已存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量,应用碳酸氢钠有益,Consensus / Recommendations 2005,碳酸氢钠,在CPR时要有有效的胸部按压以保持心输出量，组织灌注。而快速ROSC为酸碱平衡的关键较少证据支持CPR时用碱可增加除颤几率和存活率，并且有很多不良反应：1降低CPP；2细胞外酸中毒，氧解离曲线右移，氧释放减少；3高钠血症和高渗血症4产生大量的CO2，弥散到心肌细胞和脑细胞内，引起反常性酸中毒5加重中枢神经系统酸中毒6使儿茶酚胺失活但在已经存在代谢性酸中毒、高血钾症、三环类抗抑郁药物过量，碳酸氢盐有益。在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。应用时首次剂量为1mEq/kg，不必完全纠正复苏5-10min内不给,复苏后心功能不全： 持续心排血量减少将会导致多器官功能不全。对复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态, 并进一步进行循环支持。,Consensus / Recommendations 2005,控制体温：改善脑损伤镇静：控制低氧产生的抽搐 改善脑水肿药物：脱水剂（甘露醇），地塞米松控制血糖维持病人平均动脉压于正常或略高水平,Consensus / Recommendations 2005：复苏后的处理,CA后缺血缺氧性脑损伤： 血流动力学紊乱、能量代谢异常、神经细胞损伤、分子水平机制复苏后 短期存活者中有50%死于神经功能障碍 长期存活者中20%-50%存在神经功能障碍治疗措施： 综合治疗：减少缺血时间，提升复流后脑动脉灌注压，