ICU营养支持剖析.ppt

危重病人的营养支持,临床营养支持（clinicalnutritionsupport）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,人体基本能量代谢,能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:23min人体每日代谢产生ATP约70kg线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP,人体基本结构组成,生命的基本单位-细胞细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),人体基本内环境,细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质激素-蛋白质，脂质炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS(内稳态),临床营养支持的必要性,营养不良Malnutrition不足过剩肌肉(瘦体)组织减少耗氧增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,重症病人的代谢改变,应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。Autocannibalism应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。,重症病人的代谢改变,全身:炎性反应状态SIRSCARS体温升高-组织耗氧增加心率快，呼吸频数-组织能耗增加白细胞黏附-毛细血管渗漏交换障碍器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,肝脏：糖异生150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化200%,血浆脂肪廓清蛋白分解40%-50%急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,补体)氨基酸摄取转化(Glucagon)负氮平衡,重症病人的代谢改变,肌肉:蛋白分解70%-80%白蛋白半衰期缩短(911天)肾脏:尿素氮负担(17ml尿液/1gBUN)尿素氮:肌酐20:1肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留-有效循环血量下降灌注下降失钾-细胞膜电位改变功能障碍,重症病人的代谢改变,应激性高血糖与胰岛素抵抗意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应-机体的自我保护,重症病人的代谢改变,Fromnutritionsupporttopharmacologicnutrition适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用,危重病人的代谢营养支持,对营养支持认识的进步,高热卡营养支持代谢支持提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,代谢支持（metabolicsupport）,含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。MetabolicSupportNutritionalSupport,代谢支持（metabolicsupport）,具体要求：非蛋白热卡5055Harris-Benedict公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A男BEE=65.5+9.5W+1.8H-4.7A女,营养物质的供给,以往应激病人都给予高能量（40-50千卡/kg/d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。,营养物质的供给,热卡：104-125kJ/kg.d(25-30kcal/kg.d)糖/脂肪=7:33:7NPC(kcal):N=100120:1蛋白质:0.250.35g/kg/d(0.10.4g)脂肪:12g/kg/d(Max:4g)糖:2.5-3.0mg/kg.d全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质45:34:12,营养物质的供给,速度比总量更重要!强调:脂肪乳剂输注时间68h/50g所以:24h均匀输注,营养物质的供给,肠道外营养（parenteralnutrition,PN）肠道内营养（enteralnutrition,EN）,营养支持途径的选择,肠外营养(parenteralnutrition),1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“静脉高营养”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期并发症1990s肠外营养进入合理使用-“全合一”,肠外营养强适应征,肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,肠外营养中适应征,肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性,“全合一”的稳定性,影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：pH值葡萄糖氨基酸电解质贮存温度和时间贮存容器,“全合一”的稳定性,影响脂肪乳剂化学稳定性的因素氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（维生素E、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HP患者尤其应注意,预防脂肪乳剂过氧化的措施,添加维生素E应用含橄榄油的脂肪乳剂用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂避免过早加入微量元素不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一”中加入维生素和微量元素排除“三升袋”中的空气低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周,“全合一”的稳定性,混合顺序：微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。磷酸盐加入葡萄糖液中。将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。,“全合一”的稳定性,混合注意事项：混合顺序非常重要！钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。,脂肪乳剂的特点,容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱,肠外营养途径的选择,一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动容易移位,三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：,静脉营养并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,并发症-置管并发症,相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者-气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿,并发症-置管并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症（catheterrelatedsepsis），比较严重，应及时处理处理TPN支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致,并发症-感染并发症,高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷低血糖血浆AA谱不平衡高氨血症肉毒碱缺乏脂肪超载,瘦肉体增加不够电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,并发症-代谢并发症,淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,并发症-脏器并发症,淤胆的原因:禁食营养液成分不适当：糖、脂肪、氨基酸、维生素等感染回肠疾病早产及低出生体重其他，如血浆白蛋白低等,并发症-脏器并发症,淤胆的病理基础:胆汁排空能力减弱胆道内压力上升肝细胞泌胆功能不正常，胆汁酸肠肝循环障碍胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱,并发症-脏器并发症,淤胆的预防:减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动循环输入法肝前输注途径的探索预防性胆囊切除术,并发症-脏器并发症,肠外营养支持,营养基质,胃肠激素、生长因子,消化液分泌,胃肠粘膜萎缩,肠外营养支持对胃肠粘膜的影响,长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等,肠萎缩和屏障功能障碍,肠屏障功能(Gutbarrierfunction),化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:免疫球蛋白，淋巴细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌,肠内营养(enteralnutrition),自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,肠内营养历史,1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:静脉营养蓬勃发展,肠内营养暂入低谷1980s:静脉营养进入平台,肠内营养复苏，新技术设备出现1990s:肠内营养发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,对肠功能有重新认识,1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成,经肠营养用膳食的分类,要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳,非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方匀浆膳,经肠营养用膳食的分类,组件膳(modulediet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,经肠营养用膳食的分类,特殊应用膳食,(Medicalfood,disease-specificproducts)婴儿用膳食肝功能障碍用膳食肺疾患用膳食创伤用膳食,特殊应用膳食,先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳治疗苯丙酮尿症治疗槭糖尿症治疗组氨酸血症治疗酪氨酸血症治疗高胱氨酸尿症,肠内营养应用准则,“Whenthegutworks,andc