气管插管术操作以及CPCR

气管插管术操作评分标准姓 名科 室题目：患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作）（50分）考 试 项 目 满 分实际得分基本操作评分（1）进行插管前你需要准备好的主要器材：手套，口罩，气管导管及管芯，套囊及牙垫，麻醉喉镜，10ml注射器等（8分，每项一分）（2）模拟人体位、头、颈项部位置正确（4分）仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 12分（3）置入喉镜操作正确（26分）考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。（4分）沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。（2分）挑起会厌，显露声门，右手以握笔状（2分）持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内（2分）。其深度进门齿2122cm（成年人）（6分）拔出导管管芯（4分）。26分 （4）检查插管是否在气管内（6分）按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺，是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。6分 （5）用10ml注射器向套囊内充气（35毫升）（3分），导管接呼吸器（35毫升），同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内（3分）。6分合 计 分 数 50分考官签名： 医学科研教育科一、气管插管的适应症1、各种全麻手术，需要气道管理；2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻，进行气道保护，如频发呕吐、腹内压极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、气管部分横断； 4、升主动脉瘤；5、心肺复苏时没有绝对禁忌症。成人气管插管（经口）操作流程n （一）摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 n （二）加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交与助手给病人吸100%纯氧23分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。还可准备导管固定器、插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要）。n （三）准备工作 在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾；选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）；用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少有1.0cm距离；在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）； 正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备用；一个带翼牙垫； 两条固定胶布；吸引器连接吸痰管放置于床旁备用；n 最后术者在胸前挂好听诊器。（三）、具体操作1、打开喉镜： 物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到喀嚓声开始操作计时）；与此同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气。 n 2、保护口唇：术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。 3、喉镜居中：喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。4、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。5、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时手腕不要弯、决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙。用力上提喉镜便可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。6、插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。（四）确定导管是否在气管内?! 1、套囊充气后捏皮球通气： 插管深度到位后，术者立即用注射器给导管套囊充气510ml（捏压小气囊膨胀适中）；随即下达口头医嘱通气，由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即停止操作计时），单纯插管操作过程限时20秒钟内完成。 2、尽管是在明视下插入的导管，为确保万无一失，仍必须采用两种方法确定导管是否在气管内（1）出气法：按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致 具体到考核，助手在捏皮球通气时（至少鼓四次气），由术者观察病人双侧胸廓是否均匀起伏，用听诊器检查上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼吸音是否清晰、对称（要求共听5个点），由此判断插管位置正确无误。（五）确定后妥善固定导管 1、退出喉镜： 确定导管在气管内以后，方才允许从患者口腔内退出喉镜；必须先放入牙垫、然后再退出喉镜，顺序不能颠倒；牙垫的舌面应朝前，两片固定翼置于牙齿与口唇之间、不可压迫病人嘴唇。喉镜退出随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位。 2、胶布固定： 术者用两条胶布以八字法交叉将牙垫和气管导管固定于面颊部，为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。在未完成胶布固定以前，始终有人用一只手握持固定住导管。胶布固定要求牢固、美观并且长短适宜，不能粘住患者嘴唇。 （七）保持呼吸道畅通 1、及时吸痰： 气管插管成功以后，应随时气管内吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。插入导管深度插到位固定导管步骤评估要素分值评 估 指 标 与 方 法评分标准扣分 1、上场前准备3分医生护士全程戴无菌手套、手术帽和口罩术者A首先上场大声请示报告，然后看表记录抢救时间术者A看天看地、评估报告：现场环境安全缺一样扣1分未报告扣1分未做动作扣1分 2、术者A摆放体位2分术者A站立于患者头顶部，两腿一前一后蹲弓步给患者摆放“去枕平卧位”，动作轻柔、头部无撞击声动作错误扣1分有缺陷扣1分 3、术者A用徒手开放气道2.5分用推额抬颏或平托双下颌法，使患者头后仰显露喉结患者头后仰的位置适当，体位保持稳定、始终无回位检查口腔有无异物（假定口腔无异物），如有则清除之动作错误扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分 4、球囊加压给氧2.5分术者A左手采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当术者A右手捏皮球，有效通气两次后将球囊交予助手B助手B继续捏皮球（1次/5秒）、持续有效通气，无回位有缺陷扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分5、术者A做物品准备（限时2分钟完成）实际用时： 分 秒20分只能由术者A独立完成，物品准备的顺序依次为：从铺左右2块无菌治疗巾开始计时（ ）选择气管导管（ID7.5mm）、检查套囊是否完好（ ）放置管芯于导管内（ ）、导管塑型满意（ ）导管前端的五个面均匀涂抹液体石蜡油润滑（ ）正确丈量镜片长度（ ）、选择一个合适型号的镜片（ ）检查喉镜是否亮灯（ ）、随即关闭灯光置于左边备用10ml注射器（ ）、牙垫（ ）、撕好两条胶布（ ）吸痰管（ ）连接吸引器试运行正常（口述）至最后在胸前挂好听诊器（ ）并举手示意完毕（ ）准备动作轻柔无响声（ ）、物品放置井然有序（ ）管芯距离气管导管开口保持1cm、绝对不允许超出助手B提醒扣5分任何一项括符如 有缺陷扣0.5分、顺序颠倒扣1分物品遗漏扣2分用物污染扣3分喉镜故障扣20分超时1秒扣0.2分管芯超出扣20分物品准备完毕以后，由评判发出口令，方才开始以下步骤的气管插管操作： （单纯插管操作分为10030565分） 6、术者A做插管操作（须先举手示意）2分术者A打开喉镜亮灯（从听到“咔嚓”声开始操作计时）助手移开氧气面罩、暂停球囊通气，协助维持患者头后仰未听从口令扣1分 未先开喉镜扣1分 7、保护患者口唇1分术者A用右手的食指与拇指交叉，分开患者的上、下嘴唇未做动作扣1分 8、左手握执喉镜2分术者A用左手握执喉镜镜柄中下部，握位正确、手法规范喉镜从患者右侧口角进入口腔、然后往左移动推开舌体右手不需再保护口唇、随即移至前额压住额头，助手协助其中任何一项如 有缺陷扣0.5分、动作错误扣1分 9、喉镜必须居中2分喉镜处于患者口腔的正中线上，保持居中位、不得偏斜如有偏斜扣2分 10、看清楚悬雍垂3分术者A身体尽量往下沉、保持视线与患者喉轴线平行喉镜深入、过悬雍垂后在原位往上翘，无左右移动的动作姿势错误扣1分移动一次扣2分11、看清楚会厌（第二解剖标志）6分解剖标志引导下推进喉镜、仅一次即抵达会厌上方舌根部喉镜进入过程中无反复进退、滑动或多次寻找等重复动作不许重复动作， 若重复一次扣3分 12、充分暴露声门裂9分沿着45角用力往前上方提起喉镜，以充分暴露声门裂不能以门牙为支点去撬患者的上排牙齿（出现报警声）动作错误扣3分每报警一次扣3分 13、送入气管导管3分术者A用右手握持毛笔的方式送入气管导管、手法正确导管沿着喉镜片凹槽、一次即顺利通过声门裂进入气管内握法错误扣1分重复送管扣2分 14、拨除导管内管芯4分随即下达口头医嘱“拨管芯”后，由助手B动手拨除管芯然后再继续前进导管插入气管深处、到达声门裂下6 cm未下医嘱扣1分一次插到底扣3分 15、确认导管置入深度2分报出导管刻度距门齿距离、标准21 23cm（查看证实）每误差1cm扣1分 16、套囊充气（内固定）后开始捏皮球有效通气4分术者A往导管套囊内充气510ml、捏压小气囊膨胀适中下医嘱“通气”、 助手才接上球囊（有效通气停止计时）在未完成外固定以前，始终有人用一只手握持固定住导管套囊未充气扣2分未听从医嘱扣1分未手持固定扣1分 17、确认导管在气管内6分通气时由术者A检查并且大声报告：“双侧胸廓均匀抬起”将听诊器放在上腹部确定“无气过水声”、然后移至胸部听诊“双肺呼吸音清晰、对称一致”（可听左右肺尖部）报告确认：“导管在气管内、插管成功！”（需鼓4次气）其中任何一项如表述不清楚扣1分漏检或漏报扣2分 18、放入牙垫、然后退出喉镜4分听诊确认插管成功以后，方才可以从患者口腔退出喉镜先放置牙垫于口腔内、然后再退出喉镜，顺序不能反牙垫的舌面朝前、固定翼不可压迫嘴唇（稍后查看证实）喉镜退出后马上关闭灯光、放置和关闭喉镜无撞击响声匆忙退喉镜扣2分后放置牙垫扣1分放置错误扣1分失误一项扣0.5分 19、及时将患者头复位1分退出喉镜以后，随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位要求动作轻柔、头复位过程中无撞击响声未及时复位扣1分发出响声加扣1分20、外固定气管导管（两条胶布固定）3分第一条胶布先缠绕导管一圈后、再与牙垫缠绕固定于面颊第二条胶布“8字法”反向交叉缠绕、不能粘住患者嘴唇两条胶布固定要求牢固、美观且长短适宜（稍后查证实）其中任何一项如有缺陷扣0.5分粘贴错误扣1分 21、气管内正确吸痰2分术者A实施吸痰，先将吸痰管深入气管内、不得开负压旋转退管吸引，先气管内（10秒）再口腔，无菌操作动作错误扣1分动作错误扣1分 22、准备人工呼吸机1分助手捏球囊过渡，术者A口述准备呼吸机，举手示意结束一项未做扣0.5分终末质量评估插管时间奖/罚分实际完成用时： 秒（超时扣分可以无限度地扣）5分气管插管操作要求在20秒钟内完成（极致为10秒） 计时方法为： 从打开喉镜开始掐秒表计时，至 第一次有效气管内通气（见到模拟肺膨胀）则停止计时以20秒为达标基数，如果每提前1秒加0.5分、而每延迟1秒扣0.5分插管操作惩罚分（可累积无限度扣分，无错误则不扣)10分物品准备时如果未发现套囊漏气而误使用破损的导管为抢时间、在套囊尚未充气之前助手就抢先接上球囊通气插管过深、导管进入一侧支气管而造成单肺通气膨胀如果一次插管未能成功而不得不再次进行气管插管操作插管失败后如果未及时退出喉镜或者立即改为面罩捏皮球未认真确认、待做到最后方才发现导管误入食道此类错误扣10分此类错误仅扣5分此类错误扣10分失败一次扣10分此类错误扣10分此类错误扣65分2010美国心脏协会心肺复苏指南摘要及流程成人基础生命支持简化流程无反应无呼吸式不能正常呼吸 启动急救系统拿到除颤器 开始心肺复苏检查心律如有必要时除颤 用力快速按压 每2分钟重复一次，由过去的ABC改为CAB,但不包括新生儿。一、识别： 1、确认环境安全 2、判断意识、轻拍、大声呼唤、触摸颈动脉搏动10秒钟，未触及颈动脉搏动或病人出现喘息样呼吸时。二、启动急救系统，院外打120，院内组织急救，备呼吸面罩、气囊、除颤器及通知相关人员。三、开始心肺复苏，成人基础生命支持（一）C胸外按压，在识别病人无呼吸或喘息样呼吸，无颈动脉搏动，启动急救同时，尽早尽快心脏按压。 1、将病人置于心肺复苏体位，病人仰卧于硬板床或硬地面上，施救者位于病人右侧，如为硬地面，双膝跪地，左膝平病人肩部与肩同宽，硬板床应平施救者膝部。2、部位：剑突上两横指或两乳头连线中点。3、方法救护者两手掌相重叠，掌跟放于病人胸骨下1/2处，使手掌根部横轴与病人胸骨长轴相重合，两手手指离开病人胸壁。施救者上半身前倾，双肩位于病人胸骨正上方，双臂伸直，借助自身体重和肩臂力，垂直向下按压，放松后胸壁充分回弹，放