急性肾衰竭护理

Case,王，男性，27岁。主诉：恶心、呕吐10天，伴尿少2天。现病史：15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，每日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540mol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常,Case-cont,既往史：无高血压、慢性肾脏病史，无肝病病史体格检查：T36.7，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查：血常规WBC6.0109/L、RBC3.661012/L、HGB123g/L、PLT177109/L；尿比重1.010，肾功能Cr650mol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6mol/L；电解质：血钾5.85mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.81mmol/L肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图家族史：无高血压、糖尿病家族史,问：,少尿-尿量？水肿-肾性水肿？病因-肾前性？肾性？肾后性？高血钾-原因？临床表现？紧急处理？疾病可能诊断及依据?护理问题及措施?,【定义】,急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由多种病因引起的短时间内肾功能突然下降而出现的临床综合症。,来时，匆匆；来势，汹汹！,【分类】,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性,狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）,记住，是ATN，不是银行的ATM哦,【病因】,1肾前性(1)血容量减少(2)有效动脉血流量减少肾脏血流动力学改变2肾性肾实质损伤如急性肾小管坏死3.肾后性急性尿路梗阻,肾性急性肾衰竭常见病因及比例,中华医学网调查数据（2009年）,【发病机制】,肾前因素（休克、心衰等）,肾性因素（肾缺血、肾毒物等）,肾后因素（结石、肿瘤等）,急性肾小管坏死,双侧尿路梗阻,全身有效循环血量,肾血液灌注量分布异常,肾小球囊内压,原尿回漏,肾小管阻塞,肾小球滤过率,少尿、氮质血症、尿毒症等,肾增大质软，髓质暗红，皮质肿胀苍白,ATN病理改变肉眼观：,【病理】,一.起始期进展快，历时短，仅数小时至1-2天早发现，早治疗，肾损害可逆转二.维持期典型为714天，也可短至几天，长至周三.恢复期数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害,【临床表现】,二、维持期表现,1.全身并发症,消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，腹泻，严重可致消化道出血等呼吸系统呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等神经系统疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等循环系统高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等血液系统有出血倾向，轻度贫血其他感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）,代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长（进行性、难纠正，能引发高钾血症）高钾血症（重要死因）恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等其他低钠、低钙、高磷血症等,二、维持期表现,2.水、电解质和酸碱平衡失调,密切观察！尽早发现！及时纠正！,2.水、电解质和酸碱平衡失调,尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达35L/d(持续13周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,【临床表现】,三、恢复期,1.血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+血尿、管型尿3.影像学检查X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）,【实验室检查】,【治疗要点】,1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2.维持期保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml饮食与营养高钾血症处理纠正酸中毒积极控制感染透析疗法,高钾血症,原因肾衰竭肾排钾减少感染、热量摄入不足及组织大量破坏代谢性酸中毒表现心血管症状：心肌受抑张力减低，心率减慢、心律不齐，甚至室颤，心脏骤停，心电图高尖T波神经肌肉症状：四肢及口周麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，烦躁不安或神志不清其他：恶心呕吐和腹痛,高钾血症,处理：对抗钾对心肌的毒性，降低血钾1、立即停止补钾2、10%葡酸钙1020ml稀释后静注3、5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴4、50%葡萄糖50ml+RI10U静注5、钠型离子交换树脂口服减少肠道吸收6、呋塞米静推7、血液透析或腹膜透析8、及时复查钾,血液透析,血液通路血泵人工肾透析液净化水肝素恒温器,血液透析概念,利用半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液（血液和透析液）在（人工肾）通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换，从而清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,半透膜,血液透析适应症,急性肾衰竭慢性肾衰竭急性药物中毒严重顽固性水肿代谢异常：急性高血钾,CRRT技术,内瘘护理,术后23周后内瘘成熟后方可使用；穿刺点距离吻合口至少3cm；需同一条血管穿刺时要相距78cm以上；要求一次穿刺成功率高，定点交叉穿刺；内瘘侧手臂不能输液、抽血、测血压、侧睡压迫；内瘘血管杂音，一旦消失立即报告；教会正确压迫穿刺点止血法；手臂皮肤清洁卫生；,内瘘优点：足够血流量可重复穿刺有较长的使用寿命,腹膜透析概念,是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。,腹膜透析,3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。,【治疗要点】,【常用护理诊断及对应护理措施】,1.营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施：（1）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测,2.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通风，空气消毒，避免上感（3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6）接受透析的患者积极预防乙肝,3.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：（1）休息与体位（2）维持与监测水平衡坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量,严密观察有无体液过多表现（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调观察有无高钾征象限制钠盐观察有无低钙征象,4.恐惧焦虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关护理措施：（1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划（2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧（3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心,【健康指导】,饮食与营养指导：1.严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,【健康指导】,休息与活动指导：1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,【健康指导】,出院指导：1.提高饮食质量，避免伤肾的食物2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施4.预防感冒，注意劳逸结合。,Case1,患者女性，47岁，农民，初中文化慢性肾功能不全6年余，胸闷气促9小时急诊入院。患者有慢性肾炎、慢性肾功能不全病史6年，维持性血液透析2月余（左前臂有A-V内瘘），少尿，尿量200ml/日左右，每周2次血液透析，除血液透析在医院外平时请假在家。昨天下午在家吃了新鲜冬枣一大碗及半杯开水后出现胸闷、心慌、气促伴口唇发麻。,Case1-cont,体格检查：体温37.0，心率125次分，R28次分，血压22.613.3kpa(170/100mmHg)。痛苦面容，烦操不安，端坐呼吸，咯少量粉红色痰，双肺湿罗音明显，心律不齐，心功能3级，眼睑及双下肢浮肿。,辅助检查：血常规：WBC3.7109L，Hb60g/L；血：Bun28.8mmol/L，Cr788umol/L，Ccr15ml/min；血K+6.8mmol/l；血气分析：低氧血症，代谢性酸中毒；心电图：T波高尖、QRS波群渐宽左室肥大。,Case1-cont,急性心力衰竭紧急处理,体位高流量吸氧吗啡快速利尿（此病人肾衰）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油速效洋地黄制剂氨茶碱其他病情观察,Case2,黄，女性，67岁。主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。,Case2-cont,既往史身体健康体格检查Bp130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿,Case3,已婚女性，34岁，发热伴尿频、尿急、尿痛3天。患者3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8，