人工髋关节置换术术后康复

髋关节置换,粤工伤-PT-董诗伟,康 复,目录,人工髋关节置换术,一、人工髋关节置换（THR）概述,人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。 人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。,二、手术分类,按照置换范围 全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换按照假体固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型,1、全髋关节置换, 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死 老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死 股骨近端或髋臼的某些肿瘤 先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者 髋关节功能重建术或固定术失败者 稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核,按照置换范围,适应证:, 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 神经营养性髋关节疾病 全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病 髋外展肌肌力丧失或不足 - 易发生脱位,禁忌证:,1、全髋关节置换,人工髋关节的外形,2、人工股骨头置换术,适应证 60岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden 、型股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害禁忌证 对髋臼损害较重者列为禁忌,对老年股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者,全髋置换与人工股骨头置换选择,3、髋关节表面置换术, 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用,骨水泥固定 安装时假体与骨床间充填骨水泥，形成 假体-骨水泥和骨水泥-骨两个界面非骨水泥固定 假体与骨床直接接触，仅有骨-假体一个界面,按照假体固定方式,1、骨水泥型髋关节置换,骨水泥固定原则良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼骨床的干燥骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨-假体结合保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼之间置入数枚直径2mm骨粒等,2、非骨水泥型髋关节置换, 非骨水泥固定又称生物型固定，它靠骨长入多孔、粗糙或喷涂有生物活性材料的表面来固定 生物涂层最常用HA，还有氟磷灰石、生物玻璃涂层、聚合物涂层和等梯度的HA涂层 将骨形成蛋白、自体红骨髓、具有粘附力蛋白和胶原蛋白等整合到HA中具有明显骨诱导作用； 将抗菌素加载到HA涂层上可以防止感染,术前康复宣教,术前康复宣教,1、心理准备2、自我康复训练 肌力训练 ROM训练 .3、体位转移及辅助器具使用4、注意事项,1、踝泵，臀肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌等长收缩，床上髋膝关节的自我辅助运动等2、体位摆放及翻身3、辅助器具的使用：丁字鞋、助行架等4、注意事项：禁髋屈曲超过90，内收过中线、内旋超过中立位等,术后康复介入,髋关节置换术后常见的：病损：髋部肌肉肌力下降、髋关节ROM降低、站立平衡及本体感觉能力下降、功能性活动耐受不良、移动性活动中疼痛增加。功能受限：步态、空间位置的转移、上下台阶、驾车及基本的ADL。失能：自理能力、社会活动、体育活动及工作等。,术后即介入 - 体位摆放,术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋（丁字鞋），注意预防压伤。,体位：术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲挛缩；仰卧位时应使用外展垫枕；避免术侧卧位，非术侧卧位需腿间垫枕。术后48小时拔引流管。拔除引流管后经X片示假体位置无变化，可开始髋、膝关节屈曲由被动活动（CPM机）向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。 （ CPM 屈髋小于 90 。 ）,术后14天,术后14天,肌力训练：鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；屈髋、屈膝训练（注意角度）。深呼吸练习；肿胀、疼痛：理疗介入：冷疗、气压辅助药物,负重训练： 辅助器具下站立、步行训练； 站立下屈伸髋、屈伸膝训练。等张肌力训练；上肢肌力练习；坐位训练 - 高座椅,术后2周内,坐位练习坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90度，要坐较高的椅子。,站立及负重术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后一周即可以下地进行康复练习。多孔表面骨长入型假体，则至少在术后周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少月。,将手术腿移到床下，防止手术髋外旋,将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体,健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立,牵伸训练；肌力强化训练、闭链动力性训练；本体感觉训练及平衡训练；步态训练；上下楼梯训练；心肺耐力训练等。,术后28周-早期柔韧性及肌力强化,各项强化；活动平板练习；ADL等。,术后814周-进一步强化肌力及恢复功能,并发症,术后早期并发症, 静脉血栓形成 髋关节脱位、半脱位 术后疼痛 血管神经损伤 出血与血肿形成 脂肪栓塞、心血管意外,1、下肢静脉血栓（DVT）,发生高峰为术后14d内，术后1724d后很少发生。大部分病人症状较轻，少部分病人可有疼痛，腓肠肌或大腿肌肉的压痛，单侧小腿水肿，低热，脉搏加快等，Homars征阳性有助于DVT诊断，即将踝关节急剧背屈，使腓肠肌及比目鱼肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛。,预防性治疗：机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作。药物预防：低右、肝素、华法林等。治疗：一般处理：抬高患肢，卧床休息10d左右，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等。在急性期，应使用镇静剂、止痛药。抗凝治疗：静脉用肝素，先100150/kg，然后维持剂量1015/kgh，使部分凝血酶原时间控制在正常值22.5倍以下，57d（血栓不再滋长），可改用华法林口服，持续服用36个月。溶栓治疗：尿激酶、链激酶。辅助聚疗法：可用阿司匹林、丹参等药物。手术治疗。,2、人工股骨头脱位,原因：既往有手术史。手术技术问题。髋关节周围肌肉萎缩，关节束松弛，以及髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，增加髋关节不稳定。外伤或术后下肢放置在不稳定位。,防治,抗外旋石膏或丁字鞋置患肢于外展中立位，术中注意假体的放置等。术后一旦发现人工股骨头脱位应立即报告医生整复。脱位超过2h后由于组织肿胀，肌肉紧张等原因复位较困难，若整复失败，假体位置明显错误，应考虑手术治疗。,3、疼痛,原因： （1） 麻醉作用消失后患者开始感觉切口及手术部位疼痛，一般手术后23天疼痛明显减轻。 （2）敷料包扎过紧可引起患肢肿胀和疼痛。 （3） 老年人夜间睡眠不足还会导致痛阙降低，引起疼痛加剧。,措施,（1）心理护理。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。 （2） 观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口出血情况，加以分析，如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。 （3） 去除引起疼痛的原因，如及时松开包扎过紧的敷料以解除压力，保持正确、舒适的体位。 （4）药物治疗：镇静止痛药物。,术后晚期并发症, 假体松动 术后感染 异位骨化,1、假体松动,人工关节松动可分为感染性松动和无菌性松动 感染性松动：细菌感染所致 无菌松动：力学因素和生物因素造成 力学因素：植入材料、假体设计、固定方法、应力遮 挡、微运动 生物因素：组织坏死、骨再生、微粒磨屑引起组织反 应,假体松动的预防与治疗,假体的松动可通过提高骨水泥技术、改进假体材料及设计、注重手术技巧、个体选择及生物相容性，应用药物治疗进行预防，翻修率从早期的10年2030降到目前510或更低,2、术后感染,人工关节的感染率已由20世纪60年代的9%11%下降到目前的1%以下，而行人工关节翻修手术患者感染率稍高，约占3%4%，感染是灾难性并发症 表皮、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为主 术后感染与生物膜片和多糖蛋白复合体有关, 术后感染分期：术后16月为早期，624个月为 中期，晚于24个月晚期 术后感染分型： I 型：无症状，仅在行翻修术中组织培养发现有 细菌生长，且至少两份标本中培养出相同细菌 型：早期感染，发生在术后1个月内 型：迟发性慢性感染 型：急性血源性感染,术后感染的诊断,全髋关节置换术后感染与其它感染的临床表现不同： 早期较难区别是表浅感染还是深部感染 中晚期感染难以区别低毒感染引起松动与无菌性松动 单靠影像学不能明确诊断，实验室检查无特异性 铟标记自体白细胞同位素影像检查扫描准确性较高,术后感染的治疗, 治疗原则：消灭感染灶，最大限度地恢复关节功能 治疗方法 取出假体、彻底清创和应用有效的抗生素，治愈率可 达8596 根据患者情况及感染程度采取不同