泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表_第1页
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泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表姓名： 性别：男 年龄： 社会保障号： 联系电话： 申请病种（项目）： 病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）病史：体格检查：辅助检查： 临床诊断： 副主任或主任医师签名： 年 月 日诊断医疗机构意见： （盖章） 年 月 日申请人自行选择以下定点治疗医院：1.2.申请人签名： 年 月 日医保经办机构审批意见： （盖章） 年 月 日备注：申请特殊病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
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