咳嗽的诊断和治疗

咳嗽的诊断和治疗,太和医院呼吸科涂明利,咳嗽，不以为然？,最常见症状最常见就诊原因最为复杂问题？复杂的问题？咳嗽：“小问题”大学问,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽严重影响患者生活质量,尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折,急、慢性咳嗽的定义,急性咳嗽：3周，称为病毒感染后咳嗽（post-viralcough）3至8周的咳嗽？“亚急性咳嗽”仅根据症状持续时间区分有其不合理性,初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医,临床评估咳嗽已持续多长时间？,咳嗽时间6mm或窦腔模糊不清或有液平经针对性治疗，咳嗽缓解,鼻后滴漏现象,鼻后腺体增生,喉咽部后壁呈鹅软石样观,治疗,依据基础疾病而不同第一代抗组胺剂(如扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠过敏性鼻炎首选药物抗炎性介质：孟鲁司特（顺尔宁）改善环境、避免变应原刺激：过敏性鼻炎变应原免疫治疗有效抗生素：急性细菌性鼻窦炎,感染后（感冒后）咳嗽,感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续至3周以上，称之为感冒后咳嗽亚急性咳嗽常见病因之一除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽有文献统称为感染后咳嗽,感染后咳嗽诊断,初期有明确上呼吸道感染症状，如流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等急性期症状消退后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间3-8周X线胸片检查无异常肺通气功能正常，气道激发试验阴性诱导痰细胞学检查正常除外其他引起咳嗽的病因,感染后咳嗽治疗,常为自限性，能自行缓解抗菌药物治疗无效对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第1代抗组胺药等雾化吸入溴化异丙托品对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如1020mg/d泼尼松治疗37d阿斯美酮替酚抗炎治疗（如顺尔宁）,临床表现及诊断标准主要表现为刺激性干咳，常较剧烈咳嗽可因感冒冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重尤其是夜间刺激性干咳明显者支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日间变异率15%支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效,咳嗽变异型哮喘（CVA）,并非所有CVA均会检查发现激发试验阳性激发试验也会有假阳性或假阴性急性支气管炎时激发试验也可阳性,吸入性糖皮质激素（ICS）联合2激动剂白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特(顺尔宁)严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期全身使用糖皮质激素一般不需要抗生素治疗,咳嗽变异型哮喘的治疗,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎慢性咳嗽的重要原因之一1989年由Gibson首先提出肺通气功能及PEFR正常，AHR阴性诱导痰Eos3%，激素治疗有效10%-22%的慢性咳嗽由EB引起，可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形式,临床表现慢性刺激性咳嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰嗜酸粒细胞3%排除其它嗜酸细胞增多性疾病反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,治疗吸入糖皮质激素，布地奈德200-400g/次，每日2次，持续应用4周以上若无效或吸入高剂量ICS后仍进展可短期口服泼尼松20-30mg/天应查找过敏原或职业因素，并避免接触孟鲁司特（顺尔宁）？,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,胃食管反流性咳嗽（GERD）,胃食管反流：为胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症胃食管反流性咳嗽：患者以咳嗽为突出症状，且由胃食管反流病所致是慢性咳嗽的常见原因,临床表现慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽而少有夜间症状典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛诊断方法钡餐检查特异性和敏感性均不理想当怀疑有局部解剖异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐仍有价值内镜检查的诊断价值有限，如发现食管黏膜炎症时提示食管反流食管pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法是诊断GER性咳嗽的金标准，但不能诊断非酸性GER诊断性治疗,胃食管反流性咳嗽（GERD）,治疗饮食和生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂，一般需治疗2-4周方显疗效促胃动力药：与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性咳嗽，治疗时间3-6个月少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃底折叠术,胃食管反流性咳嗽（GERD）,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)所致咳嗽,临床表现主要表现为刺激性干咳ACEIs首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在数周甚至数月后出现咳嗽发生率约10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊治疗停用药物。通常停药1-4周后咳嗽消失或明显减轻有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs,气管/支气管结核,气管/支气管结核在在我国并非少见主要症状为慢性咳嗽咳嗽是有些患者的惟一症状易误诊漏诊确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色,心因性咳嗽/习惯性咳嗽,定义由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点诊断属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊断手段，只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽治疗暗示疗法短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽心理咨询或精神干预治疗,慢性咳嗽病因诊断程序,询问病史体格检查,是否服用ACEI,X线胸片,无效,针对性治疗,选择性检查,明确诊断,鼻窦片鼻咽镜食道pH值纤支镜CTSPTIgE,PNDs,GER,其它,无效,特异性治疗,有效,通气功能+激发试验，诱导痰检查,PNDs,CVA,可疑诊断,EB,AC,其它,中国咳嗽指南“咳嗽诊断与治疗指南（草案）”,停用ACET,是,否,无明显病变,有效,咳嗽诊治中应注意的几个问题,病史采集,目的：排除结构性疾病年龄与性别：慢性咳嗽多见于中年妇女吸烟：吸烟是长期咳嗽的最常见原因，剂量相关关系。戒烟后，短期内咳嗽反射敏感性增加咳嗽特征咳嗽与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽，运动后或遇冷空气后咳嗽加重犬吠样咳嗽，入睡后消失：心因性或习惯性咳嗽。儿童多见,咳嗽开始方式：逐渐发生而是突然发生？突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关咳嗽持续时间：无证据表明咳嗽持续时间与某一疾病相关联与感染的关系咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性，使亚临床支气管高反应性或反流更明显咳痰：干咳还是咳痰？明显咳痰提示存在原发性肺病,严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽严重阵咳可以导致晕厥：禁驾驶尿失禁女性咳嗽致压迫性尿失禁，可高达55%咳嗽感觉的发生部位不具有诊断价值不管病因如何，刺激导致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部,咳嗽诱因与药物长期咳嗽者的咳嗽反射异常敏感因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等因素而触发或激发增强咳嗽反射敏感性的药物：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂有关疾病如高血压、哮喘、胃食道反流性疾病(GORD),体位：反流与体位有关（如前倾及平躺而更易发生）饮食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽在发声时的咳嗽（Coughonphonation）在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽，提示反流性咳嗽90%反流性咳嗽与发声有关,药物与咳嗽要怀疑所有药物尤其是ACEI因素：吸烟、种族（东亚人）、以往ACEI咳嗽ACEI可增强咳嗽反射的敏感性停止药物后，咳嗽均会自行消失，但时间差异很大，平均消失时间为26天有时停用数月后（可长达40周）咳嗽才消失多数可使用血管紧张素II受体阻滞剂,职业/业余爱好/庞物：全面系统询问(致敏原)既往病史呼吸系疾病长期咳嗽：哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气管疾病COPD支气管扩张：常有明显咳痰肺癌百日咳感染,特应性疾病（Atopicdisease）：呼吸系症状明显增多。日本为单独综合征心血管疾病：可发生慢性咳嗽，有心梗危险器官特异性自身免疫性疾病：慢性咳嗽与器官特异性自身免疫性疾病有关，尤其甲状腺疾病家族史：慢性咳嗽可有家族性,体格检查,推荐意见全面体检：COPD、肺癌、支扩、肺纤维化，心衰但大多数情况为阴性结果耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石样改变，扁桃体肥大间接喉镜：咽、喉部炎症刺激（反流）胸部：哮鸣音、呼气延长；固定性啰音（支扩）；Velco啰音（弥漫性肺病）吸烟、杵状指、胸腔积液或肺不张（肺癌）,慢性咳嗽诊断中的重要检查,初级医疗机构中，46%2周（28%3月）咳嗽患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病高级医疗机构中，胃食道反流、咳嗽为主哮喘以及鼻（窦）炎为主要原因推荐意见对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功能测定如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性，而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗,对慢性咳嗽的进一步检查,纤维支气管镜怀疑异物吸入者其他检查正常者胸部HRCT其他检查正常的长期非特异性咳嗽对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和特异,咳嗽诊治中的几点体会(一),重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史，日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等）重视听诊器的作用（深呼吸）重要检查：支气管激发试验、胸部HRCT、纤支镜符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽“时间诊断标准”的患者，并不代表胸部无异常注意心影后病变、肺底部病变、气管/支气管内病变、早期肺致纤维化性病变等,咳嗽诊治中的几点体会(二),对慢性咳嗽，抗生素并非主要慢性咳嗽不等于就是支原体感染阿奇霉素不是亚急性咳嗽或慢性咳嗽的特效药或同义词抗生素不是治疗咳嗽的万金油咳嗽原因不仅仅是呼吸系统疾病指南的指导意义,咳嗽诊治中的几点体会(三)咳嗽经验性治疗：药物选择,激素：吸入型激素（普米克）、全身使用的甲基强的松龙（美卓乐）孟鲁司特（顺尔宁）复方甲氧那明（阿斯美）阿奇霉素+莫西沙星（希舒美+拜复乐）抗反流药物,2006年ACCP咳嗽临床实践指南美国胸科医师协会(ACCP),慢性上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征的更名对于各种与上气道异常相关的慢性咳嗽患者,咳嗽指南委员会建议采用上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称来取代以前使用的鼻后滴流综合征(PNDS)。PNDS最初用来表述鼻或鼻窦的分泌物引流到咽部的主观症状,但约20%的PNDS并没有鼻后滴流的症状,而且鼻后滴流并不一定是咳嗽的原因,其相关的咳嗽机制还有待于进一步的研究。因此,委员会决定不再使用PNDS这一术语。UACS引起咳嗽的主要机制在于上气道内的咳嗽反射传入神经受到了机械刺激。,上气道咳嗽综合征的诊断,UACS的临床表现除了咳嗽以外,患者通常还会主诉咽喉部滴流感,清嗓动作,咽喉发痒,鼻塞或流涕等,有时还会出现嗓音嘶哑。查体可见口咽部黏膜呈鹅卵石样,或口咽部有黏液附着。但所有这些临床表现均没有特异性。对于慢性咳嗽患者,UACS诱发咳嗽的诊断应综合考虑其症状、体检结果、影像学检查结果以及对特异性治疗的反应等。由于这是一种综合征,因此不存在病征特异性的发现。,UACS诱发咳嗽的鉴别诊断,包括:过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、感染后鼻炎、细菌性鼻窦炎和过敏性真菌性鼻窦炎,还包括解剖学异常引起的鼻炎,物理或化学刺激引起的鼻炎,以及职业性鼻炎、药物性鼻炎和妊娠期鼻炎等,上气道咳嗽综合征的治疗,治疗原则包括:避免接触过敏原;阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;治疗感染;纠正结构异常。如果患者有UACS诱发咳嗽的基础疾病,应首先直接针对该类疾病进行特异性治疗。对于慢性咳嗽患者,应给予UACS的经验性试验治疗,因为经这种特异性治疗后,咳嗽改善或缓解也是诊断UACS诱发咳嗽的关键。对于诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和(或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应进行鼻窦的影像学检查。尽管慢性鼻窦炎有可能引起排痰性咳嗽,但鼻窦炎也可能没有任何临床表现。在这种情况下,咳嗽的痰量相对较少,或近似干咳,同时患者也可能