原发性支气管肺癌

.,原发性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）,厚街医院内科学教研室蔡孝桢主任医师,.,一、概述原发于支气管粘膜或腺体最常见的肺部恶性肿瘤。临床表现隐匿或复杂多样：咳嗽、咯血、胸痛、发热。早期诊断率低。预后差。早发现、早诊断、早治疗，提高治愈率、存活率。,.,流行病学,流行病学：1，近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。2，男性的首发肿瘤。3，男女比例：35：1。4，发病年龄多在40岁以上。5，5070岁最多见,.,二、病因未明确目前公认与以下因素有关（一）吸烟：18090%的男性肺癌与吸烟有关2致癌物质：3,4苯并芘等3.病理学改变（磷状上皮化生、核异形变)4被动吸烟也容易引起肺癌,.,长期大量吸烟,长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）长年40支+/每日肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍,.,（二）职业致癌因子：砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油等。工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷铬镍放射性物质可以诱发肺癌（三）大气污染（环境污染）城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍,.,（四）电离辐射（五）饮食与营养（VitA缺乏、黄曲霉菌毒素）（六）其他：1.慢性肺部疾病：COPD、支扩、肺结核2.遗传因素：癌基因活化、抑癌基因失活3.病毒感染4.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营养状况,.,三、病理和分类肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。（一）解剖部位分类：中央型、周围型、弥漫型肺上沟瘤（Pancoast瘤）因位于肺尖部，易于漏诊。颈软组织受累，邻近骨质破坏，局部疼痛隐性肺癌痰中发现癌细胞，无临床症状，X线未发现臂丛N压迫征Horner综合征,。,.,.,（二）组织细胞学分型：1.非小细胞肺癌（NSCLC）占80鳞癌、腺癌、大细胞癌（巨细胞癌）透明细胞癌）、其他（腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌）2.小细胞肺癌（SCLC）占20燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型,.,病理分类1,鳞癌：最常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，与吸烟有关系密切，常为中央型，生长速度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。手术切除率高。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚，5年生存率高。小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率仅次于鳞癌，发病年龄轻40左右，多位中央型，多为男性，癌细胞形如燕麦，因而又称为燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，较早发生血行和淋巴转移，对放射及化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。,.,鳞状细胞癌,肺中央型鳞状细胞癌起源于右主支气管肿瘤质地坚韧切面呈浅白色到到黝黑色,.,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌肿瘤中央空洞可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死,.,鳞状细胞癌,肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。,.,小细胞癌,几乎只发生在吸烟人群中，癌肿沿支气管扩散，恶性程度高，预后差。,肺门肿大淋巴结，内含转移的癌细胞。,.,小细胞癌,癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，形似裸核。,.,小细胞癌,小细胞(燕麦细胞)中央型向周围广泛传播切面质地软分为小裂片颜色为白色到黑色的外观肿瘤引起左肺主支气管阻塞远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移,.,病理分类2,腺癌发病率居第三位，发病年龄小，女性多见，多为周围型，一般生长较慢，早期一般无症状多为X线发现（球型病变），但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。放疗化疗敏感性低。细支气管肺泡癌：是腺癌的一种，起源于细支气管上皮或肺泡上皮故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，周围型多见。一般分化程度较高，生长较慢，不侵犯肺泡间隔，淋巴结和血行转移发生较晚。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。,.,腺癌,癌巢呈腺管样结构，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染。沿肺泡间隔增殖。,.,肺泡细胞癌,细支气管肺泡癌肺实变多病灶右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观,.,病理分类3,大细胞癌：甚为少见，约半数起源于大支气管，其分化程度低，常发生脑转移后才被发现，预后很差。混合型肺癌：同时存在不同类型的癌肿组织。,.,大细胞型,甚少见半数起源于大支气管细胞大胞浆丰富胞核形态多样细胞排列不规则分化程度低预后很差常常脑转移后才被发现,.,转移,直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶癌肿中心液化坏死形成癌性空洞癌肿侵及胸内其它组织和器官淋巴转移：先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，再到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累计锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。血行转移：肺癌晚期表现病人预后差腺癌小细胞癌较鳞癌更为常见癌细胞肺静脉体循环全身（肝骨骼脑肾上腺多见）,.,.,.,中央型肺癌,右上肺中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞，肿块质地较硬，切面呈鱼肉状。,.,中央型肺癌,右上叶中央型肺癌,.,周围型肺癌,左下肺周围型腺癌，质地较硬，分叶状。,.,周围型肺癌,右上叶周围型肺癌，呈分叶状，有毛刺。,.,肺癌症状取决于发生部位大小是否压迫临近器官有无转移早期可无症状X线体检时发现中央型出现症状早周围型较晚（一）局部症状：咳嗽、咯血、胸痛、气喘最常见症状刺激性咳嗽阵发性干咳仅有少量白色泡沫样痰癌组织血管丰富痰中带血血丝痰少量咳血大量咳血少见多为轻度钝痛癌肿侵犯胸膜时:尖锐胸痛侵及肋骨:固定压痛支气管狭窄阻塞所致中央型多见弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少肺癌合并胸水时引起气急肿瘤增大阻塞支气管肺部感染:可有脓痰痰量多,四、临床表现,.,（二）全身症状：发热、消瘦、恶液质（三）肺外表现（副癌综合征）1骨骼系：(1)杵状指(2)肥大性骨关节病2异位内分泌综合征：促肾上腺皮质素（ACTH）库欣综合征甲状旁腺素（PTH）促性腺素男性乳房肥大抗利尿素低Na+，全身水肿5羟色胺类癌综合征（哮喘，心动）胰岛素低血糖反应,.,3神经肌肉综合征肌无力、小脑性运动失调、多发性周围性神经炎等4皮肤改变硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系统异常栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜、DIC,.,（四）肺癌外侵和转移表现1声音嘶哑：压迫喉返神经。2膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经。3吞咽困难：侵犯或压迫食管。4心律失常、心包积液：侵犯心包。5胸腔积液：侵犯胸膜。6.心率加快：侵犯迷走神经,.,7何纳氏综合征（HornersSyndrome）：压迫颈交感节引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常。8上腔静脉压迫综合征：侵犯纵膈压迫上腔静脉，引起头面部、颈部和上肢水肿、胸前部瘀血和V曲张。9臂丛神经压迫征：压迫臂丛引起腋下、上肢火灼样痛，感觉异常，手部肌肉营养性萎缩10远处转移：如肝、脑、骨、肾、淋巴结，可引起相应症状。,.,五、辅助检查（一）胸部X线检查：1直接征象（癌肿本身的征象）(1)浸润与团块影中央型：周围型：(2)癌性空洞：(3)肺泡细胞癌,.,2间接征象(1)局限性肺气肿、肺不张。(2)阻塞性肺炎。(3)胸腔积液。(4)癌性淋巴管炎。,.,3转移征象(1)肺门纵隔淋巴结肿大。(2)多发性肺部球形病灶。(3)骨质破坏。(4)膈肌麻痹。(5)胸腔积液。,.,（二）脱落细胞检查（三）纤维支气管镜检查（四）活组织检查（五）放射性核素扫描（六）免疫学检查（七）开胸检查,.,六、诊断和鉴别诊断（一）诊断40岁以上男性长期重度吸烟者，出现下列情况应警惕肺癌。(1)刺激性咳嗽持续23周，治疗无效或原有慢支，咳嗽性质改变者。(2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。(3)反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全。(4)原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或其他处出现新病灶。,.,(5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。(6)X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺门块影或孤立性圆形病灶等。(7)血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。(8)不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物吸入史，抗炎效果差。(9)单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。,.,早期诊断，早期治疗意义重大！目前，80的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会！只有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效！,.,（二）鉴别诊断1肺结核2肺炎3肺脓肿4结核性胸膜炎5纵隔淋巴瘤6肺部良性肿瘤,.,右肺下叶背段癌,.,.,肺癌CT,.,错构瘤,是正常肺内原有组织由于异常组合而成的良性新生物。边缘光整，无明显症状。,.,纵隔淋巴瘤,.,纵隔淋巴瘤,.,压迫膈神经,.,侵蚀肋骨,.,痰细胞学检查,鳞状细胞癌小细胞癌,.,痰细胞学检查,腺癌小细胞癌,.,支气管镜检查,.,支气管镜检查,.,七、临床分期肺癌TNM分期标准T原发肿瘤N侵犯淋巴结M远处转移,.,说明：T-示原发肿瘤；T0无原发肿瘤证据Tis-示原位癌Tx-由支气管肺的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1-肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现T2-肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液T3-任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤,.,T4-任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N示局部区域性淋巴结的侵犯N0-未发现局部淋巴结侵犯N1-支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有N2-肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N3-肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M-示远处转移M0-未发现远处转移M1-已有远处转移,.,八、治疗手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。必须进行综合治疗以提高治疗效果。综合联合治疗的原则，方式是：小细胞肺癌化疗放疗手术非小细胞肺癌手术放疗化疗,.,（一）手术治疗首选疗法目的：是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。预后：期病例：术后5年生存率可达70以上。总的5年生存率为3040。适应症：非小细胞肺癌病灶局限在支气管和肺内无远处转移能耐受手术1凡确诊或拟诊肺癌，无手术禁忌症者。2临床分期：0期，手术良好，期一般不做，期禁忌手术。,.,禁忌症：1严重心、肺、肝、肾功能不全者。2肿瘤远处转移者。3膈肌及声带麻痹。手术效果：鳞癌腺癌未分化癌,.,（二）放射治疗（放疗）适应症：1肺癌无远处转移，但不宜手术者。2小细胞未分化癌，放疗化疗。3晚期肺癌作姑息治疗。4术前、术后放疗。,.,禁忌症：严重的心、肺、肝、肾功能不全者。敏感性：未分化癌鳞癌腺癌并发症：放射性肺炎等,.,（三）化学药物治疗（化疗）1原则：间歇、短程、联合，根据细胞类型合理选药。,.,2适应症：(1)晚期肺癌或不能胜任手术者。(2)手术前、后化疗辅助治疗。敏感性：未分化癌鳞癌腺癌3药物选择：(1)小细胞肺癌治疗方案：EP方案、CAV方案(2)非小细胞肺癌：CAP方案、MVP方案,.,4化疗药物副作用消化道反应，骨髓抑制，心、肝、肾等损害。5化疗效果评价前后位胸片肿瘤最大直径垂直径：缩小50%为部分缓解（PR）完全消失为完全缓解（CR）,.,（四）免疫治疗1特异性免疫疗法主动免疫治疗（瘤细胞疫苗）被动免疫治疗（免疫核糖核酸、单克隆抗体）2非特异性免疫疗法,.,（五）其他治疗经支气管动脉灌注加栓塞治疗，经纤支镜电切，激光、电化学疗法等（六）中医药治疗（七）基因治疗分子生物学及相关学科的发展应用基因治疗疾病的设想成为现实：基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达从而达到治病的目的,.,小结肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。多见于40岁以上男性，与吸烟、大气污染、职业性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有关。临床表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、气促及肿瘤压迫和转移引起的各种表现。病理学检查可确诊，早期诊断、早期手术、结合化疗、放疗、免疫、中药等综合治疗是提高疗效的关键。,.,杵状指,.,分叶征,.,S型曲线,.,周围型肺癌,.,癌性空洞,.,癌性积液,.,细支气管肺泡癌,.,肺癌与