病例讨论妊娠合并先天性心脏病室间隔缺损肺动脉高压、艾森曼格综合症

病例讨论妊娠合并先天性心脏病室间隔缺损肺动脉高压、艾森曼格综合症,2013年08月29日 江婷婷,前言,剖宫产手术我们每天都在做，但是对于一些特殊合并症患者的剖宫产手术，我们如何尽量避免和减少并发症，使得患者和新生儿能够顺利存活？,病例介绍,主诉：停经38+1周，下腹痛半天于2012年12月4日19:00入院。现病史：患者自述怀孕后未正规产检，未行彩超检查，曾在当地多家医院诊疗，均建议转上一级医院。孕妇入院时自己步行，自述无心慌气短症状出现，但在劳动时会出现胸闷气短。既往史：患者自述幼年时在当地医院被告知为先天性心脏病，具体不详，此后未行相关治疗。2011年3月在县妇幼保健院行人工流产一次。入院诊断：孕2产0孕38+1周左枕前临产，胎儿窘迫，先心病室缺，胎儿生长受限，心功级,辅助检查,血常规、肝肾功能正常凝血功能正常。未见血气分析,心内科会诊意见,心电图示右心室肥厚，胸骨左缘3/6级杂音，考虑患者系妊娠合并心脏病，行心脏超声检查目前心功尚可动态观察，必要时使用速尿，控制心室率，注意液体入量及输液速度，我科及时随诊。,超声检查,主治医师反复强调病情危重但患者家属强烈要求阴道试产，在12月5日07:00患者出现心慌、气短、胸闷，不能平卧，无咳嗽、咳痰。心电监护提示心率140次/分，血氧饱和度77%，血压128/92mmHg,左肺闻及啰音，考虑心衰急诊剖宫产终止妊娠。,该患者此时心功能到底是怎样？该患者出现了什么？此类患者风险在哪？我们注意什么？选择什么麻醉方式？,由于情况紧急患者被主管医生直接推进手术室,患者于07:55进入手术室患者半卧位入室，值班医生呼叫上级医生帮忙，血氧饱和度71%，心率131bpm，血压135/65mmHg, 签字后行硬膜外穿刺置管顺利后，改为平卧头高脚低位，麻醉过程顺利。,对于突如其来的急重症病人保持清醒的头脑比较重要。思考如何选择血管活性药物？,入室后给于血管活性药物,入室后根据病情选择了多巴胺、硝酸甘油，由于科里没有米力农，立即去药房取药。,手术于08:30开始,剖宫产剖出一活男婴后心率快缓慢静注西地兰0.2，患者一般状况好转，心率逐渐下降至120bpm，血氧饱和度逐渐增至100%。在手术进行至缝皮时患者突然 出现心率增加，血氧下 降，立即将双下肢下垂 ，同时静注西地兰0.2， 速尿20mg。,此时患者出现了什么状况？我们应该怎么办？是否考虑更改麻醉方式？吸入麻醉药会不会更好？,抢救过程,经过吸入七氟烷后静脉注射依托咪酯，咪达唑仑，维库溴铵，舒芬太尼后可视喉镜下气管插管（由于患者特殊体位半卧位）腹部加压，双下肢下垂，半卧位，静脉注射速尿、西地兰，微量泵静脉注射米力农，同时吸入七氟烷,经过我科积极抢救患者心率下降，血氧饱和度上升88%左右平稳后转送至ICU,离开手术室时什么血氧饱和度比较好？,哪些地方值得我们思考？,紧急处理措施中有哪些不足？,妊娠期心脏病,发病率0.4%4.1%，发达国家主要原因先天性心脏病。妊娠合并心脏病时孕妇和胎儿的死亡率均会增加。母亲的死亡率与NYHA分级相关。级和级患者死亡率不到1%.级和级为5%15%。胎儿死亡率也与母亲的心功能相关。级和级患者胎儿围产期死亡率为20%30%。,心功能分级,6分钟步行试验,重度：小于150米中度：150425米轻度：426550米,心功能分级意义,心功能 屏气试验 临床表现 耐受力 级 30秒以上 活动无影响 心功能能好 级 2030秒 能正常活动 心功能较差 不能跑步 级 1020秒 必须静坐 心功能不全 级 10秒以内 不能平卧 心功能衰竭 端坐呼吸,心力衰竭病因与诱因,心率,先天性或获得性外周血管、冠脉、心包、心肌、瓣膜结构异常,基础病因,后负荷,心肌收缩力,心排血量,前负荷,Dont hurt your heart,基本病因,诱发因素,导致血流动力学负荷增加或心肌供氧量减少的生理机制,特殊原因和事件（如感染、心律失常、生活方式改变、肺栓塞、药物因素、心血管疾病的加重等）,心脏机械结构的完整性,心室收缩运动的协调性,肺动脉高压,肺动脉高压 是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）25mmHg的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。,轻度（25-40mmHg）中度（41-70mmHg）重度（70mmHg）,肺动脉高压处理,磷酸二酯酶抑制剂：西地那非（口服）钙通道阻滞剂：氨氯地平、硝苯地平前列环素类似药物：曲前列素、贝前列腺素伊洛前列腺素。术中紧急降肺动脉压：磷酸二酯酶抑