急性左心衰PPT课件

急性左心衰,急性左心衰（AHF）,急性左心衰,急性左心衰,指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,定义,急性左心衰,病理生理,临床表现,病因,心肌收缩力下降心脏负荷加重,急性心排血量骤降肺循环压力突然升高周围循环阻力增加,急性肺淤血、肺水肿组织器官灌注不足心源性休克,急性左心衰,急性心肌收缩力,急性心肌梗死严重心肌缺血严重心肌炎,输液输血过多过快急性瓣膜返流,急性阻力负荷,急性机械排血受阻,高心病血压急剧升高主动脉瓣狭窄流出道狭窄心脏病伴快速心律失常,严重二尖瓣狭窄伴室率过快左房粘液瘤二尖瓣嵌顿,病因,急性左心衰,诱发因素,急性左心衰,临床表现,急性左心衰,早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快；高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难；查体:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音。,急性左心衰,急性肺水肿,严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴濒死感,RR30-50次/分；咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰；听诊心率快,心尖部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。,急性左心衰,心原性休克,持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(1500ngL，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。NT-proBNP水平显著增高者属高危人群。评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,心衰标志物,急性左心衰,急性左心衰竭严重程度分级,主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种,急性左心衰,1.急性心肌梗死的killip分级,急性左心衰,2.急性左心衰Forrester分级,急性左心衰,3.急性左心衰的临床程度分级,急性左心衰,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰,急性左心衰竭的治疗,治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。治疗目标：纠正缺O2，维持BP和组织灌注，减轻肺水肿，改善动脉供血。治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常。,急性左心衰,急性左心衰竭的一般处理,1、体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧：包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗，使SaO295%；伴COPD者，SaO290%；3、救治准备：开放静脉通道，留置导尿管，心电监护等；,急性左心衰,急性左心衰,一、镇静剂吗啡,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。35mgiv15min可重复510mg皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用,急性左心衰,二、利尿剂,机制：降低心脏前负荷，减少心衰的液体潴留，更快的缓解心衰症状。,急性左心衰,用法：应采用静脉利尿剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以可540mgh持续泵入或静点，起初6h内不超过80mg，24h内不超过200mg。可联用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂，如：氢氯噻嗪2550mgbid，螺内酯20-40mgqd。,急性左心衰,注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。（4）注意监测电解质。,急性左心衰,三、支气管解痉剂,氨茶碱：0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mgkg-1h-1静脉滴注。二羟丙茶碱：0.250.50g静脉滴注，速度为2550mgh。注意：此类药物不宜用于冠心病所致的急性心衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者。,急性左心衰,四、血管扩张药物,应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg，可以安全使用；收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用；收缩压90mmHg，禁忌使用。,急性左心衰,禁忌症：(1)收缩压90mmHg，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄；(3)梗阻性肥厚型心肌病。优点：对于急性心衰，包括合并急性冠状动综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。,急性左心衰,血管扩张剂,急性左心衰,四、正性肌力药物,急性左心衰,适应征：适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。注意：血压降低伴低灌注时应尽早使用，但它增加短期和长期的死亡率，所以在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用。,急性左心衰,洋地黄类,作用机制：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。药物：一般应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。,急性左心衰,多巴胺,急性左心衰,多巴酚丁胺,急性左心衰,磷酸二酯酶抑制剂米力农，首剂25-50ugkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ugkg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。钙增敏剂左西孟旦：增加心排量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力。用法：首剂静脉注射12-24ugkg，继以0.1ugkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。,急性左心衰,急性心衰的非药物治疗,1.IABP：是一种有效改善心肌灌