前置胎盘、胎盘早剥

前置胎盘（placentaprevia）,一、概念二、病因三、分类四、临床表现五、对母儿的影响六、处理原则,前置胎盘（placentaprevia）,一、概念孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘,返回,二、病因病因不清，可能与下列因素有关：A.子宫体部内膜病变B.胎盘面积过大C.胎盘异常D.受精卵滋养层发育迟缓,返回,三、分类中央型前置胎盘:部分性前置胎盘:边缘性前置胎盘:胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准。示意图如下：,返回,四、临床表现,症状无诱因、无痛性、反复阴道流血出血原因：是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘与宫壁发生错位而自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。,阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40周或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。,体征患者一般状况随出血量而定.大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮.约有15并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。,辅助检查超声检查胎盘定位准确率可达95%以上，并可重复检查。产后检查胎盘及胎膜若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。,返回,五、对母儿的影响,产后出血子宫下段肌组织菲薄收缩力差，附着于此处的胎盘血窦不易缩紧闭合，致产后出血。植入性胎盘因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。产褥感染胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，加产妇贫血、体质虚弱，易发生感染。早产儿及围生儿死亡率高,返回,期待疗法,目的：在保证孕妇安全的前提下保胎。减少母亲出血、促进胎儿存活、适时终止妊娠。住院观察：绝对卧床休息、左侧卧位、吸氧、纠正贫血。适当应用镇静剂应用宫缩抑制剂禁止性生活和阴道检查适时促胎肺成熟。如：地塞米松。,六、处理原则,终止妊娠,指征反复出血致贫血休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟者。剖宫产术主要手段。适用于完全性和部分性前置胎盘（70%90%）。阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。,返回,胎盘早剥（placentalabruption）,一、概念二、病因三、出血类型及病理四、临床表现五、对母儿的影响六、处理原则,胎盘早剥,（placentalabruption）,一、概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,返回,二、病因：1、母体血管病变：血管病变造成胎盘后点状出血,小血肿连成较大血肿2、机械性因素：外伤造成胎盘血窦破裂-形成血肿3、子宫静脉压突然升高,返回,三、出血类型及病理：底蜕膜出血形成血肿，使胎盘与子宫壁分离。,根据出血类型分为1、显性出血（外出血）：2、隐性出血（内出血）：3、混合性出血：子宫胎盘卒中：严重内出血时，血液可渗入子宫肌层，使肌纤维分离、断裂、变性，当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显。根据胎盘剥离面积可分为1、轻型1/3,返回,四、临床表现：有诱因、突然发生持续性腹痛和阴道出血。1、轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多发生于分娩期。主要症状：阴道出血，出血量较多，可伴有轻微腹痛。腹部检查：子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛，子宫大小与孕周相符，胎位、胎心音清楚。,2、重型：以内出血为主。胎盘剥离面积超过胎盘的1/3，多发生于妊娠晚期。多见于重度妊高征。主要症状：突然发生的持续性腹痛和少量阴道出血。严重时有休克表现。贫血程度与阴道出血量不符。腹部检查：子宫触诊呈板样硬，有压痛，子宫比孕周大，随胎盘后血肿增大，宫底可不断升高；子宫处于持续紧张状态，胎位不清,胎心音多消失。,辅助检查:1、B超检查：胎盘与子宫壁之间有液性暗区。2、实验室检查：凝血功能检查3、胎盘检查可见压迹,返回,五、对母儿的影响：,1、子宫胎盘卒中产后出血急性肾衰DIC2、胎儿窘迫新生儿死亡率增高,返回,六、处理原则：治疗原则：纠正休克立即终止妊娠：一旦确诊应及时终止妊娠。阴道分娩：轻型或宫口已开大，短时间能分娩者。剖宫产：适用于重型（无论胎儿死活）。初产妇宫口未开大，估计短时间内不能结束分娩。轻型者胎儿窘迫，破膜后产程无进展而且产妇情况不佳。防止产后出血：,返回,前置胎盘的鉴别诊断,前置胎盘重型胎盘早剥,返回,诱因临床症状体征B型超声产后胎盘检查,多产、多次人流史、多胎妊娠、吸烟反复无痛性阴道流血，贫血程度与阴道出血量成正比子宫软，无压痛，大小与孕月相符，出血多时可出现胎心改变胎盘位于子宫下段，边缘达到