第10章颅脑疾病病人护理——四川中医高专(2)

颅脑疾病病人的护理,外科护理学第十章,学习目标,1.掌握颅内压增高、脑疝、颅脑损伤、颅内肿瘤等病人的护理评估和及脑疝急救护理措施2.熟悉颅内压增高、颅脑损伤等疾病的病因及治疗原则3.了解颅内肿瘤,第一节颅内压增高病人的护理,一、概念二、病因三、病理生理四、临床表现五、辅助检查六、治疗原则七、护理问题八、护理措施九、健康教育,一、概念,颅内压（ICP）：指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力。常用腰穿法测ICP正常值：成人0.72.0kPa（70200mmH2O）儿童0.490.98kPa（50100mmH2O）,注意：单位是毫米水柱，不是毫米汞柱。,玻璃脑压测定管,注意：儿童正常值与CVP相同，都是510cmH2O。,颅内压增高：指成人颅内压持续超过2.0kPa（200mmH2O)。ICP增高是颅脑疾病普遍的病理征象。护理颅脑外科的危重病人，往往需要监测ICP。,侵入性颅内压监测仪,探头植入部位：硬膜下、脑组织中、脑室内,非侵入性颅内压监测仪ICU新助手,利用闪光视觉诱发电位(fvep)技术，来反映颅内压增高的程度。其它：正在研发的头戴耳机式。,二、病因,颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症凹陷性骨折ICP增高的病因几乎涵盖脑外科大多数疾病,（一）颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：血管舒缩调节血量（3%），反应迅速临界点约5：颅内容积增加超过5，超过生理代偿-ICP,三、病理生理,1.脑血流量减少：脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP2.脑疝：脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢最终结果都是导致呼吸循环衰竭,（二）颅内压增高的后果,四、临床表现,1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿2.意识障碍3.库欣(Cushing)反应：早期BP,P,R(一高二慢)失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现小脑幕切迹疝枕骨大孔疝,重点,难点,颅内高压三主征：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿,左图（正常眼底）：视乳头边缘清楚，色淡红，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。眼底动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。右图（异常眼底）：视神经乳头水肿，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。晚期视盘出现苍白，视力开始明显减退，视野向心缩小。,知识链接：颅内的分腔,硬脑膜在脑组织之间反折形成小脑幕和大脑镰两个特殊结构。小脑幕将颅内分为幕上和幕下腔。大脑镰将幕上腔分为左右大脑半球腔。,硬脑膜类似核桃壳里的隔膜软脑膜类似核桃仁表面的薄膜,知识链接：脑疝的形成,某分腔ICP增高，分腔两侧形成压力差脑组织移位（高压侧向低压侧）重要中枢受压可引起死亡,常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e,(1)小脑幕切迹疝,疝门：小脑幕切迹裂孔高压侧：多为颞叶的海马回、钩回低压侧：中脑（动眼N核）脑桥延脑,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大、对光反射脑干：BP、P、R、T不规则锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性（注：动眼N不交叉，锥体束在延髓下部交叉到对侧）晚期：深昏迷、双瞳散大固定、去大脑强直，P、R、BP0而死亡,图示：双瞳不等大注：正常瞳孔直径约25mm，观察时应双侧对比。,(2)枕骨大孔疝,疝门：枕骨大孔高压侧：小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管（脊髓）,枕骨大孔疝的临床表现,ICP明显增高意识障碍与瞳孔变化出现较晚压迫症状：脊髓神经根：枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位延髓生命中枢：呼吸和循环衰竭出现较早病情较小脑幕切迹疝更危急凶险,小结：ICP增高的临床表现,症状：头痛、呕吐查体：视乳头水肿意识生命体征紊乱“一高二慢”后果：脑疝本侧瞳孔散大、对侧偏瘫呼吸衰竭停止,CT扫描：目前门诊的首选检查措施。MRI头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）脑血管造影（用于诊断脑血管疾病）腰椎穿刺（ICP明显增高时禁忌，避免促成脑疝）,五、辅助检查,病因治疗降低ICP脱水：常用脱水剂甘露醇和利尿剂速尿激素：常用地塞米松等吸氧：常规或高压氧，降低PCO2低温冬眠：降低脑代谢、氧耗和血流量手术：CSF穿刺引流或分流术抗生素治疗：预防和控制并发症对症治疗抗癫痫：巴比妥类药物等镇痛，禁用吗啡、杜冷丁输液治疗需限制入水,六、治疗原则,知识链接高压氧舱原理PO2或PCO2，都可导致脑血流，ICP2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升,疼痛：与ICP升高有关组织灌注量改变：与ICP增高、呕吐、使用脱水剂有关有受伤的危险：与呕吐、意识障碍有关潜在并发症：脑疝,七、护理问题,（一）一般护理（二）病情观察（三）降低ICP的护理（四）低温冬眠的护理（五）脑室引流的护理（六）脑疝的急救,八、护理措施,（一）一般护理,体位：平卧，抬高床头1530，促进脑静脉回流，减轻脑水肿。给氧饮食与补液：低盐饮食，频繁呕吐者应禁食禁食者输液，保持体液平衡控制液体摄入量2000ml/日（其中盐水500ml）控制尿量600ml，入量略少于出量，呈轻度脱水状态生活护理,（二）病情观察,意识状态：主观分级：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷客观评分法：格拉斯哥昏迷评分瞳孔生命体征肢体：肌力、自主活动、阳性病理征等并发症：脑疝、癫痫、应激性溃疡等注：神经系统的病情观察，特别强调动态和双侧对比。,知识链接：意识的观察与判断（1）,传统方法：主观性强，误差大，无法量化,知识链接：意识的观察与判断（2）,Glasgow昏迷评分法：特点：简单、量化，便于动态观察对睁眼、语言、运动三方面的反应进行打分总分为15分，表示意识清醒；8分为昏迷；分数越低，意识障碍状态越差。,（三）降低ICP的护理,预防ICP骤升的措施：安静休息，避免情绪激动保持呼吸道通畅：防止颈部过曲、过伸或扭曲，定时翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开避免剧烈咳嗽和便秘：禁高压灌肠预防和控制癫痫发作：巴比妥类药物等药物降压治疗甘露醇、速尿、激素、血浆或白蛋白,降ICP药物之甘露醇,原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压特点：最常用和首选药物。使用方法：20%甘露醇250ml，每日24次，快速静滴在1530min内必须输完一般输液后20分钟起效，23小时作用达高峰，可持续46小时治疗期间应按医嘱定时定量给药，并做好出入量的记录，监测病人有无水电解质紊乱和肾功不全甘露醇在冬季易析出晶体，微加热溶解后仍可用。,原理：强效利尿，减轻水肿，降低颅内压特点：起效快，常和甘露醇同用。方法：速尿2040mg，肌注或静推，每日12次治疗期间要观察尿量和电解质。,降ICP药物之速尿,原理：可改善毛细血管通透性，防治脑水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等方法：地塞米松最常用，静推、口服均可510mg，一日12次，一般不超过3040mg/日长期大量使用，注意副作用（感染、股骨头坏死等）常同时用抗酸药（甲氰咪呱），防治消化道黏膜糜烂出血和应激性溃疡,降ICP药物之皮质激素,方法：应用药物（冬眠合剂）和物理降温方法（冰帽、冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等）护理措施：治疗前后和期间均应加强基础护理，密切监测生命体征、意识、瞳孔和神经系统体征的变化先药物降温（防寒战），睡眠后再物理降温每小时降温1，下降至肛温3234预防各种并发症：肺部和尿路感染、冻伤、压疮等时间35天，应先停物理降温，后撤冬眠药物体温不可过快回升，以免出现颅内压“反跳”,（四）冬眠低温疗法的护理,一般要求：妥善固定，保持通畅，无菌操作，观察记录，适时拔管引流袋高度高于侧脑室平面1015cm，速度45滴/分钟，引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时先夹管防CSF逆流；切不可冲洗引流管引流时间57天，开颅手术后34天拔管前试行抬高或夹闭引流管24h，了解CSF循环是否通畅,（五）脑室引流的护理（了解）,知识链接脑脊液分流,将脑室内的脑脊液引导到身体的其他部位（心房、腹腔等），以恢复脑脊液分泌与吸收之间的平衡,从而达到治疗脑积水的目的。,立刻静脉快速输入甘露醇、速尿等药物；密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；保持呼吸道通畅并给氧；呼吸骤停者，立即进行气管插管及辅助呼吸；同时尽快做好手术准备；紧急情况下，可行钻颅开窗或脑室穿刺减压。,（六）脑疝的急救与护理,小结：,ICP升高的护理措施：卧位头抬高，入水小两千；病情观察密，意瞳肢对比；呼吸要通畅，安静不咳嗽；降压用三药，速地甘露醇；脑疝很危险，穿刺来抢救。,第二节颅脑损伤病人的护理,颅脑损伤概述,神经外科急诊最常见占全身损伤的10%20%，仅次于四肢损伤致残率和死亡率均居首位。伤情由轻到重分为：头皮损伤颅骨骨折脑损伤,一、头皮损伤,最轻最常见的颅脑损伤。包括：头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,知识链接：头皮的层次,表皮皮下（致密纤维束）帽状腱膜（坚韧致密）帽状腱膜下层（疏松组织）骨膜（骨缝处粘连紧密）,一、头皮损伤,（一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿,皮下血肿,位于表皮与帽状腱膜之间；皮下层血管丰富、组织致密，故而血肿较小、不易扩散、范围较局限；临床表现：半球状隆起，触之可有凹陷感（乒乓球般硬度）；张力大，压痛明显。,帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间该层组织疏松，出血不易自行停止，血肿易扩散蔓延全层，血量多时可达数百毫升临床表现：头颅明显肿胀、增宽、变形，表面有波动感小儿可伴有失血性休克。,骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间，多因颅骨骨折引起。颅骨内血管破裂出血，但骨膜保持完整。临床多见于产伤。特点：血肿局限在相应颅骨界限内,不超过骨缝。,头皮血肿的治疗要点：,较小血肿：12周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流,（二）头皮裂伤,临床特点：头皮血管丰富，出血较多，抗感染力强治疗要点：尽早清创缝合（24小时内）清创前后均应加压包扎常规应用TAT、抗生素,一、头皮损伤,（三）头皮撕脱伤,临床特点：头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克治疗要点：无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用，争取在12小时内清创，头皮血管吻合或植皮。,一、头皮损伤,头皮损伤患者的护理措施,病情观察（注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）伤口护理控制感染镇痛心理护理,二、颅骨骨折,定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。骨折本身造成的损害并不特别，其临床意义在于骨折所引起的脑损伤，以及可能合并的CSF漏、颅内血肿及颅内感染。,颅骨骨折的分类,部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折,颅盖骨折：直接暴力所致，常合并头皮损伤线性、凹陷性骨折均可如撕裂颅内静脉窦可引起颅内出血也可刺伤深部脑组织颅底骨折：多为间接暴力所致的线性骨折常伴硬脑膜破裂，CSF外漏容易伤及颅底发出的各种颅神经颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,颅骨骨折的临床表现,颅底骨折的表现,重点,颅前窝骨折,颅中、后窝骨折,颅盖骨折的X线、CT表现,治疗要点,颅盖骨折线性骨折不需特殊处理凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复开放性骨折需手术清创颅底骨折颅底骨折虽为开放性，但较稳定，多采取保守治疗注意预防CSF逆流引起颅内感染如脑脊液漏1个月时，应手术修补硬脑膜,颅底骨折的护理措施,病情观察：CSF漏的情况和感染征象CSF漏的护理避免CSF倒流，预防颅内感染卧床休息，头部抬高1530（无ICP增高者，可高半卧位，借重力使脑组织移向颅底，促进硬脑膜贴附）“一早三禁”早期应用抗生素及TAT禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用干棉球松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换）禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻、排便禁止腰穿，或经鼻腔置胃管和吸痰吸氧管,重点,三、脑损伤,（一）概念：包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤（二）分类：按脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤闭合性脑损伤按与受伤时间关系分：原发性脑损伤继发性脑损伤,知识链接：原发性和继发性脑损伤的区别,原发性脑损伤暴力作用时立即发生的脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤临床表现渐渐好转该类损伤的预后取决于伤势自身的轻重继发性脑损伤：受伤后一定时间才出现的脑受损病变如脑水肿、颅内血肿、脑疝临床表现渐渐加重该类损伤往往需及时开颅手术预后与医护措施是否及时正确有密切关系,（三）临床表现1.脑震荡2.脑挫裂伤3.颅内血肿,病理：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱临床特点：A、意识障碍30分钟B、逆行性遗忘C、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D、神经系统检查无阳性体征，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现治疗要点：卧床休息一周镇静剂,1.脑震荡,病理：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤临床表现：意识障碍：大多在半小时以上ICP增高：头痛，恶心，喷射状呕吐生命体征改变：BP，P缓慢，R深慢脑膜刺激征：头痛、恶心、呕吐、颈项强直神经局灶征：偏瘫、失语、失聪、失明、失忆、癫痫等治疗要点：保守疗法：降低颅压，防治脑水肿，促进脑N功能修复，对症支持和预防感染，严密观察病情手术疗法：损伤特别严重、出现脑疝时及时手术,2.脑挫裂伤,知识链接：大脑功能分区,2013年12月29日，车王迈克尔舒马赫在法国滑雪发生事故头部撞到岩石而陷入昏迷。在接受了两次手术并昏迷半年后，舒马赫被接回家中开始漫长的康复治疗。直到现在仍未在公开场合露面。,按血肿形成时间分急性血肿3w按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,3.颅内血肿,三种颅内血肿示意图,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间临床特点常伴颅骨骨折，头皮可见外伤痕迹多有典型的昏迷-清醒-昏迷的“中间清醒期”ICP升高偏瘫、失语等局灶征CT扫描多见梭形高密度影,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜和脑组织之间临床特点症状类似硬膜外血肿，但意识障碍更重中间清醒期不明显CT、MRI扫描多见月牙形高密度影,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内临床特点意识障碍时间长，无中间清醒期ICP明显升高，伤情变化快，易发生脑疝CT扫描见圆形或不规则高密度影,图示：CT定位引导下神经内镜脑内血肿清除术,保守治疗血肿小，出血发展慢，脑损伤症状不重病情稳定，ICP未再明显增高手术治疗血肿较大并有活动出血者，或ICP高有脑疝危险者，均应紧急手术方法：开颅清除血肿去骨瓣减压钻孔探查或引流脑室引流,颅内血肿的治疗原则,（四）脑损伤的护理问题,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍不能有效排痰有关。营养失调（低于机体需要量）：与伤后呕吐、进食障碍及高代谢状态有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。躯体移动障碍：与意识障碍和肢体功能障碍有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、外伤性癫痫、感染、压疮等。,（五）脑损伤的护理措施,现场急救病情观察一般护理治疗配合,1.现场急救,保持呼吸通畅清理口咽呕吐物、血块、分泌物等昏迷者放置通气管或气管切开妥善处理伤口：注意止血，以无菌敷料加压包扎；伤口现场不冲洗、不用药；有脑组织膨出者，用无菌绷带卷环绕周围、垫高，保护外露的脑组织以免受压；尽早应用抗生素和防治休克及时补充血容量做好抢救记录,2.病情观察,意识（意识障碍可反映伤情的轻重、原发或继发性伤害）瞳孔一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现肢体运动和神经系统体征（锥体束病理征）生命体征注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化，如库欣反应伤后即发生高热提示下丘脑和脑干损伤其它：观察CSF漏、呕吐头痛等变化，注意脑疝征象。,3.一般护理,体位抬高床头1530保持呼吸通畅营养支持早期可肠外营养，逐步过渡到肠内营养每日输液量2000ml基础护理加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日多活动及肌肉按摩；留置导尿，要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠,4.治疗配合,降颅内压脱水剂、激素、低温冬眠防治癫痫按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；防治颅内感染抗生素昏迷病人保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡；高热病人采用物理或药物降温手术病人做好术前准备和术后护理,心理指导：保持良好心态、规律生活康复锻炼：制订康复训练计划，改善生活自理能力和社会适应能力药物治疗：有外伤性癫痫者，应坚持按时服药，并禁止从事驾驶、攀登、游泳等活动。,（六）脑损伤的健康教育,颅脑损伤小结,头皮血肿无需特殊处理；颅盖凹陷性骨折大于“五一”者需要手术；线性骨折无需处理，但要注意颅内血肿；颅底骨折注意熊猫眼、耳鼻漏、神经功能障碍等，一般保守治疗，防止CSF逆行感染；脑震荡伤情最轻，逆行性遗忘，所有检查阴性；脑挫裂伤较重，昏迷半小时以上；三种血肿，唯硬脑膜外血肿有中间清醒期；护理措施基本同ICP增高的护理。,练习题1,治疗较大帽状腱膜下血肿