CRRT的凝血与抗凝

CRRT的凝血与抗凝,马鞍山市人民医院ICU舒适,滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择,Outline,滤器凝血的后果,中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用,纲要,滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择,Outline,生理止血过程,血小板凝血系统纤溶系统,损伤局部缩血管,血小板因子3(血小板磷脂),生理止血过程,血小板凝血系统纤溶系统,凝血因子12种+Ca2+,抗凝血机制内皮细胞抗凝血酶蛋白C蛋白S,凝血因子一览表,凝血系统,凝血过程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+,内源性凝血途径胶原纤维等激活因子（接触因子）外源性凝血途径组织损伤产生因子（组织凝血激酶）,血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶,Anticoagulant,CRRT与凝血,体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果,血液滤器膜的接触性激活,血浆凝血的激活,内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活,剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集,剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)VonWillebrands因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感,CRRT与凝血,体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果,炎症与凝血,AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40,CRRT与凝血,体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果,肾功能衰竭与高凝状态,慢性肾功能不全全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病高凝状态激活血小板和单核细胞有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数抗凝血酶水平及活性蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力抑制剂激活组织因子凝血途径,Outline,滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择,理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂,CRRT抗凝选择,全球抗凝方案概况,常用抗凝技术,全身抗凝肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化,肝素标准抗凝方法,负荷量：静脉推注10-20U/kg维持量：持续泵入5-10U/kg/hr,肝素抗凝,肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主要的问题出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积,监测指标,采血位置：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200250s仪器设备因素,肝素调整,根据检测结果调整肝素量（参考）,我们常用的肝素调整方法,APTT缩短APTT120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT,相关经验,同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后，可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝无肝素抗凝