骨髓增生异常综合征mds与过敏性紫癜

骨髓增生异常综合征（MDS）,邯钢医院内四科李宝杰,骨髓增生异常综合征（MDS）,一.骨髓增生异常综合征概述二.骨髓增生异常综合征的临床表现三.骨髓增生异常综合征的国内诊断标准及分型四.骨髓增生异常综合征的FAB诊断标准（1982年）五.骨髓增生异常综合征的WHO分类（2000年）六.骨髓增生异常综合征的特殊类型（1）七.骨髓增生异常综合征的特殊类型（2）八.骨髓增生异常综合征的其他类型及诊断标准九.骨髓增生异常综合征的骨髓组织学变化十.骨髓增生异常综合征的治疗策略（Tricot，1986年）十一.骨髓增生异常综合征的治疗十二.影响骨髓增生异常综合征预后因素,一.骨髓增生异常综合征概述,1.概念：MDS是造血干细胞的异常克隆性疾病，血细胞生成有量和质的异常。其特征包括：【1】主要发生于老龄人群，男性女性；【2】外周血中一三系血细胞减少，常为全血细胞减少，【3】骨髓中造血细胞有病态造血；【4】可转化为急性白血病。,2.分子生物学特性：（1）细胞基因重排：约50%的原发MDS和90%的治疗相关MDS患者有细胞基因的重排；（2）分子异常：多表现为某些基因的突变和甲基化，如Ras、P53、P15、P16及FMS等；（3）染色体改变：某些染色体核型异常与临床特征密切相联，构成一些特殊的综合征。MDS较常见的染色体异常有：-5/5q-，-7/7q-，11q-，20q，+8等；（4）凋亡基因：骨髓无效造血伴髓性前驱细胞过早死亡十MDS的特征；凋亡相关基因在MDS中表达异常。,3.病因及流行病学：（1）MDS为一老年疾病；（2）原发性病因不清，继发性与放、化疗有关，易引起MDS的常用药物有氮芥、苯丁酸氮芥、马利兰、环磷酰胺等；（3）接受免疫抑制剂治疗也可继发MDS；（4）苯、杀虫剂等化学物质可能与发病有关。,二.骨髓增生异常综合征的临床表现,1.症状：（1）一般症状：大多数病例有头晕、衰弱、乏力和活动后心悸，部分病例可有体重减轻、恶心、上腹部不适和骨、关节痛等；（2）贫血：多数患者常以轻重不一的贫血起病，可持续数月至数年；（3）出血：约20%60%病例于病程中可伴出血倾向，其程度轻重不一，多数出血较轻，主要是皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血和牙龈出血。少数可出现胃肠道或泌尿道出血；,（4）发热：约半数患者病程中有发热，且常与感染有关，热型以低、重度多见；（5）皮炎：MDS可合并皮肤病变，如急性中性粒细胞性皮肤病（Sweet综合征）；类过敏性紫癜、干燥性皮炎、血栓性静脉炎、雀斑以及外阴疱疹等，可伴有自身抗体阳性；（6）结缔组织病：结缔组织病相关MDS临床较少见，病种有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）、泛发性硬变病等。一般认为此类患者可能与长期免疫功能的异常有关。,2.体征：（1）肝、脾肿大：约5%25%MDS患者有肝、脾肿大，多数程度较轻，重度肝、脾肿大者少见；（2）淋巴结肿大：约5%15%病例可伴淋巴结肿大，一般程度较轻，无触痛，以颌下和颈部为常见；（3）胸骨压痛：少数MDS患者于病程中可伴胸骨压痛，但程度轻微。,三.骨髓增生异常综合征的国内诊断标准及分型,1.诊断标准：（1）临床表现：以贫血为主，可伴出血或发热；（2）血象：全血细胞减少或任一、两系细胞减少，有病态造血表现；（3）骨髓：增生一般为活跃，也可减低，有病态造血表现，骨髓活检可有造血前体细胞异位现象；,（4）除外其他伴有病态造血的疾病（CML、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、非造血组织肿瘤、急非淋M2b等）；除外其他红系统增生性疾病（溶贫、巨幼贫等）；以及其他全血细胞减少性疾病，如AA、PNH等）。2.分型：（1）难治性贫血（RA）：【1】血象：原始细胞+早幼细胞30%者诊断为急性白血病。,四.骨髓增生异常综合征的FAB诊断标准（1982年）,类型血象骨髓象难治性贫贫血，网织红细胞减少；增生活跃或明显活跃；红系增血（RA）红、粒系可有形态异常；生并有病态造血，粒、巨系病原始细胞15%；余难治性贫同血（RAS）难治性贫血两系以上细胞减少；粒增生明显活跃；三系均有病态伴原始细胞系病态造血多见；原始造血；原始细胞I型+II型为增多（细胞1109同RAEB，原始细胞核细胞白血/L；粒细胞增加并有5%20%病（CMML）颗粒减少或Pelger-Huet异常；原始细胞5%；【2】骨髓中原始细胞20%，（RAEB-T）但30%；【3】原始细胞有Auer小体,五.骨髓增生异常综合征的WHO分类（2000年）,1.难治性贫血（RA）：【1】伴环形铁粒幼细胞增多；【2】不伴环形铁粒幼细胞增多；2.难治性细胞减少伴多系细胞增生异常（RCMD）；3.难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；4.5q-综合征；5.不可分类型骨髓增生异常综合征。,六.骨髓增生异常综合征的特殊类型（1）,1.无巨核细胞及难治性血小板减少性紫癜：【1】血小板减少可作为MDS的唯一表现；【2】外周血有大卵圆红细胞，颗粒少巨大血小板和小巨核细胞；【3】骨髓中无巨核细胞或巨核细胞有病态，微巨核细胞易见，可有ALIP，无抗血小板抗体；【4】有克隆性染色体异常；【5】激素治疗无效。,2.老年特发性大细胞性贫血：【1】可作为MDS早期；【2】约50%的患者骨髓象不支持MDS；【3】约80%骨髓活检符合MDS；【4】约50%70%患者细胞遗传学有5、8、7号染色体变化。3.血小板增多的RAS：【1】占RAS中20%36%；【2】血液学特点与RAS同，但血小板数增高，且有巨大血小板；【3】骨髓活检：示巨核系明显病态造血，无骨髓纤维化。,4.增生低下性MDS：【1】外周血至少两系血细胞减少，MCV增大，中性粒细胞颗粒减少或缺如；【2】骨髓中至少两系造血细胞发育异常，淋巴细胞一般50%；【3】骨髓切片中造血细胞体积减少，网硬蛋白异常增生，可有ALIP；【4】NAP积分50109/L；【4】多无脏器肿大，无感染，无出血；【5】骨髓增生多有三系病态造血现象，粒系较轻；【6】病情多稳定，中数生存42个月，转化白血病约10%。,8.MDS髓外病变粒细胞肉瘤：【1】MDS有粒细胞肉瘤者4%；【2】多发生在皮肤、淋巴结、脑、鼻窦和结肠；【3】50%出现在转化为急性白血病前数月；【4】类型以居多。,八.骨髓增生异常综合征的其他类型及诊断标准,.继发性：【】有发生的原发病及化疗、放疗史；【2】原发病与继发性MDS的发生间隔至少2个月；【3】有MDS的各种病态造血现象；【4】可有骨髓增生低下或伴纤维化；【5】多有染色体畸变。,2.慢性粒单核细胞白血病(CMML)：【1】多有明显脾大；【2】外周血白细胞增高，单核细胞增高（占20%40%，绝对值1109/L）；【3】骨髓增生明显活跃，有病态造血，粒系增多，单核细胞约占20%，且有红系细胞减少；【4】Ph1染色体阴性。,3.儿童MDS：诊断同成人MDS，但很可能为急淋白血病前期，并易合并先天异常（Fanconi贫血等），易发展为白血病。,九.骨髓增生异常综合征的骨髓组织学变化,1.骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置。三系均可见病态造血，表现为：【1】红细胞巨幼样变，有红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀；【2】粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，可见分叶过多或不分叶，出现Pelger-Huet样核异常，胞浆着色不均匀，颗粒减少、缺如或颗粒增多；,【3】巨核系出现原始、幼稚及淋巴样小巨核细胞、畸形核巨大血小板。上述病态造血的形态学表现也可见与周围血细胞,2.骨髓活检：骨髓增生伴异常造血表现：【1】造血组织面积扩大(50%)或正常30%50%；【2】原始细胞及幼稚细胞在骨髓血窦中央部位呈小簇状分布，称前体细胞异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursors,ALIP)；【3】有核红细胞聚集成堆，形成原红细胞岛，红系成熟障碍；【4】小巨核细胞增多；【5】基质改变：包括血窦壁变形、破裂，间质水肿；【6】网硬蛋白增多。,十.骨髓增生异常综合征的治疗策略（Tricot，1986年）,1.如MDS患者骨髓中的原始细胞不多，且ALIP阴性，则观察其疾病的发展。诊断后中位存活期可达50个月。如ALIP阳性，则给小剂量阿糖胞苷，这些患者的中位存活期为15个月。2.年龄50岁的RAEB，应给以较强化疗；如年龄50岁的则给以小剂量阿糖胞苷。3.MDS如向AML发展，年龄50岁者给予强化疗或联合化疗；如年龄50岁，则给予小剂量化疗。,4.年轻的MDS患者，如为RAEB，且有组织型相配的供髓员，应及早做骨髓移植或自体外周血干细胞移植，且应作为首选治疗的方法。如骨髓中原始细胞较多，可先进行有力的化疗，待患者缓解后再做骨髓移植。注意：以上治疗策略仅供参考，要结合患者的临床特征、血象及骨髓象等实际情况应用。,十一.骨髓增生异常综合征的治疗,1.支持治疗：【1】脱离可疑致病因素；【2】必要时输血及血小板。2.诱导分化：【1】13-顺式维甲酸（13-RA）：10100mg/(d)或3mg/(d)，疗程3个月（111个月）以上；【2】全反式维甲酸（ATRA）：4060mg/d分次口服，疗程4周；【3】维生素D3：2.515ug/d，疗程828周。,3.刺激造血：【1】康力龙：612mg/d，分3次口服，疗程3个月1年；【2】丙酸睾丸酮：100mg，肌注，隔日1次，疗程36个月；【3】丹那唑：600800mg/d，分次口服，疗程24个月；【4】肾上腺皮质激素：a.波泥松：10mg，3次/日，疗程3个月；b.甲基波泥松龙：1000mg，连用3天。,4.小剂量化疗：【1】阿糖胞苷(Ara-C)：1020mg/，皮下注射或肌注，12次/日，1421天；间隔714天重复进行；【2】三尖杉酯碱：0.51mg/d，静滴，1次/日，1421天，休息714天再行第2个疗程；【3】阿克拉霉素：314mg/（d），静滴，1次/日，710天为1疗程，治疗2个疗程；,【4】足叶已甙（VP-16）：50mg/d，口服或静滴721天；【5】联合化疗（对RAEB或RAEB-T）：可采用DA、HA、MA、IA等方案（见白血病章节）,5.细胞因子：【1】G-CSF/GM-CSF：100300um/(.d)，皮下注射314天，用于粒细胞减少感染者；【2】IL-3：30100um/(d)，皮下注射，疗程428天；【3】EPO：50100U/，皮下注射，35次，疗程850周；【4】INF-a或INF-r：100万300万U/d，3次/周，疗程3个月以上。,6.免疫调节剂：环孢菌素(CsA)：200300mg/d，疗程3个月以上；其他有大剂量丙种球蛋白（35mg/），AT（L）G等。7.其他治疗：【1】氨肽素1.0g，口服，3次/日；【2】叶酸510mg，口服，3次/日，用3周无效停用；【3】维生素B12100mg，肌注，1次/日，用3周无效可停用，RAS可应用：【4】维生素B6600mg，静滴，1次/日，3周；或200mg，口服，3次/日，48周。,8.造血干细胞移植：【1】异基因干细胞移植：对年龄小、骨髓无纤维化、RAEB型、化疗已缓解且有HLA相和的供者；【2】自体干细胞移植：年龄可放宽；关键是动员、采集足够的造血干细胞。,十二.影响骨髓增生异常综合征预后因素,1.预后好，生存期长：【1】年龄60岁以下；【2】血小板数正常；【3】RA、RAS型；【4】骨髓原始细胞数少；【5】染色体：5q-。,2.预后差，生存期短：【1】年龄60岁以上；【2】血小板数低；【3】RAEB、RAEB-T型；【4】骨髓原始细胞数多；【5】染色体：+8、+7、3q21q26-；【6】2个以上染色体异常。,谢谢,过敏性紫癜,邯钢医院内四科李宝杰,过敏性紫癜,一.过敏性紫癜的病因及发病机制二.过敏性紫癜的临床特征三.过敏性紫癜的实验室检查及意义四.过敏性紫癜的诊断标准五.过敏性紫癜的鉴别诊断六.过敏性紫癜的治疗,一.过敏性紫癜的病因及发病机制,项目内容病因尚不十分清楚，可能与感染、进食异性蛋白、服用某些药物、预防接种及精神因素等有关，其中半数患者发病前曾有感染史；发病机制（1）I型变态反应：过敏原进入体内产生I型变态反应后，机体组织释放出生物活性物质，包括5-羟色胺、缓激肽、过敏性慢反应物质、血小板活化因子、蛋白水解酶的这些生物活性物质诱发血管平滑肌痉挛和血管内皮损伤，使小血管通透性增加及形成微血栓，引起组织器官出血、水肿、皮肤出现紫癜；,项目内容发病机制（2）III型变态反应：该型变态反应中的抗原-抗体复合物主要沉积在血管壁、肾小球基底膜、关节滑膜等组织，通过补体的参与引起相应组织器官的损伤；病理特点呈过敏性血管炎改变，受累部位的小血管周围中性粒细胞聚集，毛细血管内及其周围有含IgA、C3c、C3d、C5的细小颗粒状沉积物。,二.过敏性紫癜的临床特征,（1）儿童和青少年多见；（2）发病前13周常有细菌或病毒感染；（3）皮肤紫癜：是本病必具的特征；紫癜主要分布在双下肢的伸侧面和臀部，紫癜常大小不一，可高出皮面，部分病人有轻度痒感，严重者皮肤出血点可融合成片状瘀斑；（4）关节症状：半数以上患者可出现关节疼痛或肿胀，儿童患者较常见病变主要累及踝、膝、髋、腕、肘等大关节，可呈游走性，可有关节腔积液，痊愈后不留关节畸形；,（5）消化道症状：腹痛多见于儿童，常为发作性绞痛，也可呈顿痛，伴有恶心、呕吐、便血等，但一般无肌紧张及反跳痛；（6）肾脏症状：常发生于紫癜出现后23周，表现为浮肿、高血压，肉眼或镜下血尿、蛋白尿、管形尿；（7）其他系统症状：主要发生于心血管、呼吸道、神经系统，表现为心悸、心率不齐，咳嗽、咯血、哮喘、头痛、惊厥、偏瘫等。,三.过敏性紫癜的实验室检查及意义,检查项目临床意义血常规血小板计数正常，可有嗜酸性粒细胞增高尿常规可有红细胞、蛋白及管形便常规大便潜血可阳性出凝血血小板功能及出凝血时间正常，多检查数患者毛细血管脆性试验阳性；纤维蛋白稳定因子活性可降低。,四.过敏性紫癜的诊断标准,（1）初发病时年龄多在20岁一下；（2）发病前13周常有感染、发热、全身不适等前驱症状；（3）出血以下肢大关节伸侧及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，严重者出血点可融合成片状。病程中可有肠道出血、关节肿痛或肾炎及其他症状；（4）毛细血管脆性试验多为阳性，血小板计数和功能无异常，出、凝血时间正常。,五.过敏性紫癜的鉴别