他汀类药物副作用的监测与处理PPT课件

-,1,他汀类药物副作用的监测与处理,李成祥西京医院心血管内科,-,2,他汀类药物安全性,肝脏安全性肌损害药物相互作用对血糖的影响肿瘤发生,-,3,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,没有伴随胆红素水平增高的单纯转氨酶水平增高与有临床或组织学证据的急性或慢性肝损害无关,AmJCardiol2006;97suppl:77C81C,-,4,FDA声明：放宽他汀类药物对肝酶监测的要求,已修正的标签删除了对服用他汀类药物的患者常规定期监测肝酶的必要性。新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行监测。FDA认为，他汀类药物所致严重肝损伤罕见，且在个体病人中无法预测。常规定期肝酶监测在发现或预防严重肝损伤方面似乎无效,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,-,5,CohenDE,etal.AmJCardiol2006;97(8A):77C-81C.,本次更改FDA引用文献,FDA撤销肝酶监测的要求，是基于国家脂质协会专家小组表示无需定期监测肝酶,-,6,他汀总体肝脏安全性良好,剂量依赖性引起严重肝酶升高发生率低，多数3xULN一过性增高：多发生开始治疗或增加剂量的头3个月绝大多数为孤立性无症状转氨酶增高与肝功能衰竭无明确关系,他汀引起肝酶增高特点,-,7,GRACE肝功能亚组结果：他汀显著降低非酒精性脂肪肝患者的心血管终点事件,Lancet2010,6376:1916,心血管终点事件数/100病人年,肝功能受损组,肝功能正常组,未接受他汀,接受他汀,39%（p0.001）,68%（p10ULN（正常值上限）时诊断为他汀相关性肌病；（3）横纹肌溶解症，为肌病的严重阶段，可引起急性肾衰竭。目前对横纹肌溶解症的诊断依据为服用他汀类药物后出现：肌无力、肌痛、跛行；CK10ULN；肌电图（EMG）示肌源性损害；肌肉活检为非特异性炎症性改变；尿中出现肌球蛋白。,他汀类药物与肌损害,-,16,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物安全性的建议明确提出了肌病易感性因素,他汀相关性肌病多见于：(1)老年(尤其80岁);(2)体形瘦小;(3)患多系统疾病(如慢性肝肾功能不全、尤其糖尿病肾病);(4)已经联合应用多种药物;(5)围手术期;(6)合用以下药物或食物:贝特类药物(尤其吉非罗齐)、维拉帕米、胺碘酮、大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢菌素、酗酒;(7)既往他汀相关性肌病病史或家族史。,为了避免可能发生的不良反应，治疗前应了解病人有无上述易患因素；慎重或避免联合用药；在服用他汀期间出现肌痛、肌无力或褐色尿等症状时及时就诊，检测CK。如果发生或高度怀疑肌病，应立即停止他汀治疗。,-,17,服用他汀类药物后，肌酸激酶（CK）升高怎么办？,若升高小于正常上限5倍，可将他汀类药物减量。若升高大于正常上限5倍以上，应减量或停药。严密监测CK，同时应排除可引起CK升高的药物或其它因素，如剧烈运动、肌肉损伤等。,-,18,他汀类药物安全性,肝脏安全性肌损害药物相互作用对血糖的影响肿瘤发生,使用经CYP4503A4代谢的他汀会大大增加药物相互作用的可能性,一项入选了瑞士2742例接受他汀治疗的血脂异常门诊患者的横断面研究，评估潜在的严重药物相互作用，以及与他汀相关的药物相互作用的发生情况,RtzBravoAE,etal.DrugSaf2005;28(3):263-275.,非本次更改FDA引用文献,-,20,使用通过CYP4503A4代谢的他汀时注意药物相互作用,CYP3A4底物与强CYP3A4抑制剂联合使用引起的药物间相互作用，可能导致肌病和横纹肌溶解症1,1.BellostaS,etal.Circulation2004;109(23Suppl1):III50-7.2.WilliamsS,etal.Psychosomatics2007;48(6):537-547.3.BaettaR,etal.Drugs2011;71(11):1441-1467.4.HornJR,etal.PharmacyTimes2004:57-58.,非本次更改FDA引用文献,-,21,KawaiY,etal.DrugDesDevelTher.2011,5:283-97.,不同他汀类通过不同的CYP450同工酶代谢,-,22,他汀类药物安全性,肝脏安全性肌损害药物相互作用对血糖的影响肿瘤发生,-,23,FDA声明：他汀类药物需增加可能引起可逆性认知方面的副作用和血糖升高等警示信息,在他汀类说明书中需增加有关他汀类药物潜在的非严重性和可逆性认知方面的副作用，如记忆力减退、意识模糊等，以及血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)水平升高。FDA仍然认为，他汀类药物对心血管的益处大于这些小的风险增加,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm,-,24,FDA新增糖化血红蛋白和空腹血糖的信息，是基于以下多篇文献数据,1.SattarN,etal.Lancet2010;375(9716):735-742.2.RajpathakSN,etal.DiabetesCare2009;32(10):1924-1929.3.MillsEJ,etal.QJM2011;104:109-124.4.CulverAL,etal.ArchInternMed2012;172(2):144-152.5.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359(21):2195-2207.6.SukhijaR,etal.JInvestigMed.2009;57:495-499.7.SabatineMS,etal.Circulation2004;110(SupplI):S834.8.KohKK,etal.JAmCollCardiol2010;55:1209-1216.9.ThongtangN,etal.AmJCardiol2011;107:387-392.,-,25,2010年荟萃分析结果显示：他汀9%增加新发糖尿病风险,Lancet.2010;375(9716):735-42,平均随访4年中，新发糖尿病发生率,-,26,225例患者使用他汀4年(1000患者/年）：,Lancet.2010;375(9716):735-42;,预防5.4例死亡或心梗,发生1例新发糖尿病,如果考虑入他汀对预防卒中和冠脉血运重建的作用，他汀预防心血管事件的获益vs.他汀增加新发糖尿病的风险=9:1,Lancet2010;(Comments),他汀对心血管事件的获益远大于其新增糖尿病风险,-,27,PreissD,etal.JAMA2011;305(24):2556-2564.,2011年荟萃分析：强化他汀治疗引起新发糖尿病风险升高(5项大型临床试验，n=32752),大剂量他汀每治疗1000例，增加2例新发糖尿病,-,28,Lancet2010;376(9753):16701681,5项强化vs.常规他汀随机试验(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH),强化vs.常规他汀治疗(1年时LDL-C差值0.51mmol/L)：冠脉死亡和非致死性心梗13%(P0.0001)冠脉血运重建19%(P300mg/d)的有益作用，对24期CKD患者应考虑使用他汀(a/B),中国成人血脂异常防治指南推荐糖尿病、糖尿病伴心血管病、急性冠脉综合征患者，他汀为降脂治疗首选,2011ESC/EAS血脂异常指南,EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention376(9753):16701681,LDL-C每降低1mmol/L,全因死亡