非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展

非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,山东大学齐鲁医院陈玉国2008.10.18,主要内容,概念危险分层及处理策略抗血小板药物ACS抗栓治疗应注意出血的风险调脂药物-受体阻滞剂优化心肌能量代谢药物,心电图正常,心电图ST段抬高或一过性抬高,心电图ST段抬高,肌钙蛋白阴性CK正常,肌钙蛋白阳性CK正常,肌钙蛋白阳性CK升高,肌钙蛋白阳性CK升高,出院心电图正常,出院心电图无Q波,出院心电图无Q波,出院心电图Q波/无Q波,低危不稳定心绞痛,高危不稳定心绞痛,非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,急性冠脉综合征分型,动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然发生的动脉粥样硬化斑块破损（破裂或蚀损），导致血小板活化和血栓形成动脉粥样血栓形成是导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中和其它血管性死亡事件的病理基础,斑块破裂1,斑块侵蚀,1.FalkEetal.Circulation1995;92:65771.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:26972.,从易损斑块到易损病人(vulnerablepatient),易损病人易发生猝死或非致死性心脏事件个体病理基础:三因素易损斑块(vulnerableplaque):易破裂易损血液(vulnerableblood):易形成血栓易损心肌(vulnerablemyocardium):易发生坏死、调亡及致命性心律失常等NaghaviMetal.Circulation,2003;108:1664,反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定严重的心律失常(VF,VT)糖尿病,高危病人,急性期的危险分层,低危病人,观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高，但有T波低平或倒置,或正常ECG起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高,ACS的构成比,对全球(GRACERegistry，1999.4开始)和欧洲的资料(EuroHeartSurvey),不稳定心绞痛41-42%ofACS非ST段抬高心梗31-34%ofACSST段抬高心梗25-27%ofACS,非ST段抬高ACS评估和预测,评估并预测非ST段抬高ACS患者数2002,2005and2010年,病史、体检、ECG、采血,非ST段抬高,GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,运动试验冠脉造影,阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、-受体阻断剂、硝酸酯,第二次肌钙蛋白测量,急性冠脉综合征(ACS)诊治流程,反复发作的缺血ST段改变(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定严重心律失常(VF,VT)糖尿病,使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,高危患者的治疗策略(一),阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、-阻断剂、硝酸酯,高危患者的治疗策略(二),冠脉造影-448小时尽早开始，如果出现以下情况：严重的心律失常血液动力学不稳定曾行冠脉旁路移植术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗如果PCI术，GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对所有的患者均给予氯吡格雷对准备冠脉旁路移植术的患者，术前5天停用氯吡格雷,低危患者的治疗策略(1),症状：观察期内无胸痛反复发作心电图：无ST段压低或抬高，但T波低平或倒置,或正常ECG心肌生化标记物：起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化学标记升高,阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、-阻断剂、硝酸酯,无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性,停用肝素阿司匹林、氯吡格雷、他汀、-阻断剂、硝酸酯,运动试验、多排冠脉CT、冠脉造影检查-确立冠状动脉疾病的诊断-评估将来事件的危险，决定是否冠脉血运重建,低危患者的治疗策略(2),注意生活方式的改变(TLC)积极控制心血管危险因素抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、GPb/a-受体阻滞剂Statins调脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂其他，如ACEI、ARB、曲美他嗪,非ST段抬高ACS常规处理,急性冠脉综合征的抗血小板治疗,抗血小板药物-急性冠脉综合征治疗具有重要作用,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,抗血小板-心脑血管疾病-基础治疗单独应用不足以充分抗栓副反应：胃肠道出血、皮疹、血小板减少ASA抵抗：发生率19.2%，使MI、死亡危险性升高,ChenWH.AmCollCardiol,2004,43:1122-1126,阿司匹林,阿司匹林剂量%比值比5001500mg/日160325mg/日75150mg/日75mg/日所有剂量的阿司匹林23%2|(p0.0001),AntithromboticTrialistsCollaboration:低剂量阿司匹林(75150mg)的疗效与中等剂量的相当,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TxA2(血栓素A2),氯吡格雷,ASA|ASA,COX,ADP,ADP,C,GPllb/llla(纤维蛋白原受体),激活,ASA,ADP受体拮抗剂,1.SchaferAI.AmJMed1996;101:199209.,AntithromboticTrialistsCollaboration:抗血小板治疗对血管事件的效果*1,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,对照更好,抗血小板更好,Agent%ORpvalue|AgentDipyridamole-2%NS|Ticlopidine12%NSClopidogrel10%0.03Allagents8%0.0001,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,AntiThromboticTrialistsCollaboration:口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较1,氯吡格雷较ASA预防更多威胁生命的事件1,2,氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%,25,阿司匹林氯吡格雷,26%,0|0,5,10,15,20,24,19,事件率/1,000患者/年,1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ1994;308:81-106.,心梗、缺血性中风、血管性死亡根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。,CAPRIE：氯吡格雷良好的安全性,有事件的患者百分数（%）,阿司匹林,(325mg/日),氯吡格雷,(75mg/日),颅内出血,0.49,0.35,胃肠道出血,2.66*,1.99,胃肠道溃疡,1.15*,0.68,消化不良/恶心/呕吐,17.59*,15.01,腹泻,3.36,4.46*,皮疹,4.61,6.02*,中性粒细胞减少,0.17,0.10,1.CAPRIESteeringCommitteeLancet1996;348:1329-1339.2.Prescribinginformationforclopidogrelbisulfatetablets,USFoodandDrugAdministration,Nov1997,page12.,*p0.05,氯吡格雷对急性冠脉综合征的早期和长期益处,Impactofclopidogrelcomparedwithplacebooncardiovasculardeath,myocardialinfarction,strokewithinfirst30daysandfrom30daysto12monthsRR=Relativerisk,YusufSetal.Circulation2003;107:966972,Weeks,1.00,Months,1.00,Placebo,0,1,2,3,4,RR:0.79(0.670.92)p=0.003,030days,Clopidogrel,Placebo,RR:0.82(0.700.95)p=0.009,31daysto12months,Clopidogrel,12,10,8,6,4,1,Proportionevent-free,Proportionevent-free,氯吡格雷,氯吡格雷ASA成为PCI的常规用药PCI术前使用负荷剂量氯吡格雷有效降低急性和亚急性血栓形成PCI术后长期氯吡格雷治疗可显著降低MACE氯吡格雷明显抑制心血管事件相关的炎症标志物表达,第三代ADP受体拮抗剂,近年报道，TRITON-TIMI38临床研究，新型的抗血小板药物Prasugrel，在权衡出血风险的基础上，应用于高血栓形成风险的患者，如ACS、PCI后发生血栓、冠心病合并其他临床疾病(如CKD、DM等)特点：起效快、作用强,GPIIb/IIIa拮抗剂,强大的抗血小板作用可应用于ACS高血栓负荷的患者消化道反应，特别是急性下壁梗死时，口服抗血小板药物应用受到限制时多个支架置入或PCI中出现撕裂夹层急诊PCI出现无血流或慢血流时，可冠脉内给药，而后持续静脉泵入,应用方法,PCI患者10ug/kg，三分钟以上静注后，持续静脉滴注0.15ug/kg/min，维持48小时非介入治疗的ACS患者，0.4ug/kg/min30min，而后0.1ug/kg/min，维持48小时,抗栓治疗是双刃剑-应注意出血的风险,1.ACS急性期，出血的发生率高2.出血显著增加死亡、心梗和卒中的风险(出血限制抗栓药物的应用，同时出血触发血栓前状态和炎症前状态)3.预防出血同预防缺血一样重要，可显著地减少死亡、心梗和卒中，尤其对老年人更为重要4.对于出血的危险分层应该纳入治疗策略的一部分,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,MoscucciMetal.EurHeartJ2003;24:1815-23.,ACS患者大出血院内死亡率,基于出血的30天死亡事件OASIS注册、OASIS-2及CURE研究(n=34146),EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006,非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量模型,Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815,他汀类药物在ACS治疗中的作用20世纪里程碑式的临床证据,二级预防：1.4S2.CARE3.LIPID一级预防：1.WOSCOPS2AFCAPS/TexCAPS,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,PlaceboMIrateper100subjectsper5years,WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622,主要他汀类研究,CAREn=4,159TC5.4mmol/l,LIPIDn=9,014TC5.6mmol/l,WOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l,4Sn=4,444TC6.8mmol/l,冠心病+高胆胆固醇水平,冠心病+正常胆胆固醇水平,无冠心病+高胆胆固醇水平,AFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l,无冠心病+一般胆固醇水平+低HDL胆固醇水平,五大临床试验的共同特征,1.应用他汀类降脂药物2.追踪观察时间长3.治疗后TC和LDL-C明显降低，LDL-C降低是关键4.CHD死亡率和致残率显著下降，他汀革命5.未见自杀、暴力、恶性肿瘤等非CHD死亡率上升6.可降低需接受血管重建术的相对危险(降低3263%)，PCI与他汀治疗并不矛盾7.入选对象的临床状态均较为稳定，绝大多数为稳定性CHD病人,NCEPATPIII后的5个研究(一),HPS（辛伐他汀，40mg）HeartProtectionStudyLancet,2002;360:7-22.PROSPER（普伐他汀,40mg）ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskLancet,2002;360:1623-30.ALLHAT-LLT（普伐他汀,40mg）AntihypertensiveandLipid-LowingtreatmenttoPreventHeartAttackTrial-LipidLowingTrialJAMA,2002;288:2998-3007.,NCEPATPIII后的5个研究(二),ASCOT-LLA（阿托伐他汀,10mg）Angio-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-Lipid-LowingArmLancet.2003;361:1149-58.PROVEIT(TIMI-22)（普伐他汀,40mg、阿托伐他汀,80mg）PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy-ThrombolysisinMyocardialInfarction22NEnglJMed,2004;350,心脏保护研究（HPS）,入选：20536例高危患者，基线TC及LDL-C水平并不高服用药物；辛伐他汀40mg随访：5年主要终点：心脑事件及总死亡率结果：总死亡率减少13%，主要冠脉事件减少27%，卒中危险降低25%,普伐他汀治疗在高危老年人群中的前瞻性研究（PROSPER）,入选：5804例患有心血管病或心血管病高危的老年患者，平均LDL-C水平为147mg/L服用药物；普伐他汀40mg主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性脑卒中随访：3.2年结果：冠心病死亡率减少24%，主要冠脉事件减少19%，TIA发作危险降低25%,PROVEIT(TIMI-22)普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估,入选：4162例ACS患者，高LDL-C服药:标准治疗组普伐他汀40mg/d；强化治疗组阿托伐他汀80mg/d，将LDL-C降至70mg/dl主要终点：降低主要心血管事件随访：2年结果：在ACS发生10天内开始积极调脂治疗是有益的；强化治疗组主要终点事件较标准治疗组低16%（p=0.005结论：基线LDL-C125mg/dl的患者，和年龄65岁以及未曾应用过他汀类治疗的患者，需给予积极的强化调脂治疗,联合降压和降脂预防心脏病发作（ALLHAT-LLT，普伐他汀）,入选：10155例高血压患者，LDL-C为20189mg/dl服药:开放随机接受普伐他汀40mg/d或常规治疗主要终点：总死亡率、致死性或非致死性冠心病事件发生率随访：4.8年结果：普伐他汀组和常规治疗组相比，未发现总死亡率，致死性或非致死性冠心病事件发生率有显著性差异研究结果解释：开放式研究，非盲法；研究未严格按方案进行；对照组中许多患者应用其它他汀类调脂药结论：应用调脂药控制胆固醇水平以预防和治疗心血管疾病；降脂治疗中，应强调需降低LDL-C到足够程度,联合降压和降脂预防心脏病发作(ASCOT-LLA，阿托伐他汀),入选：高血压患者，TC250mg/dl服药：阿托伐他汀10mg/d或常规治疗主要终点：致死性或非致死性冠心病事件发生率随访：3年结果：致死性或非致死性冠心病事件危险降低36%，卒中危险降低27%结论：对高血压患者即使LDL-C不高，也能从降脂治疗中获益；冠心病事件的减少与基线胆固醇的水平无关，并且在不同胆固醇水平上其结果一致；患者在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性,静脉-受体阻滞剂在ACS治疗中的作用,减少心率血压乘积血流从心肌外膜向心内膜重新分布，减少心内膜下缺血与溶栓治疗联合使用减少颅内出血与溶栓治疗联合使用减少心肌再梗死,-滞剂治疗急性胸痛的价值,通过减少心肌缺血间接减轻胸痛急性缺