ARB超越降压的肾脏保护作用

超越降压的肾脏保护作用,ARB,高血压在慢性肾衰竭中的作用抗高血压的肾脏保护作用ARB在肾功能保护中的地位,近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位,CKD患病率,慢性肾脏病(CKD)是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。,我国慢性肾脏病现状,我国慢性肾脏病的总患病率为9.3%，就是说约每10个成人就有一人患病；而其中1%可能会发展为尿毒症；从2001年到2006年，我国无论是血透、腹透，还是肾移植的患者数量都增加了11%左右；目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。,忧虑中国内地肾病知晓率不到9%,CKD知晓率,MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。,CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%；CRF的白人人群中，高血压发病率为81%；由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%；GFR1020ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为90%；,肾性高血压的流行病学调查,ComplicationsofCKD:prevalenceincreasesbystage,Source:NationalInstitutesofHealth,NationalKidneyDiseaseEducationProject(NKDEP),2003,高血压在相当程度上影响着CKD患者心血管事件()的发病率和致死率,同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素对于CKD患者来说,将血压控制至靶目标值可以维持肾功能及减少事件的发生,AmericanJournalofkidneyDisease,2004,43(5):pps14-s15,高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.,收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键,BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565,（RENAAL研究多因素Cox模型分析）,收缩压升高10mmHg,ESRD或死亡危险升高6.7%(P=0.007),血压降低减少肾衰事件发生,SBP降低肾衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%20mmHg60%,ArchInternMed1993;s76-s71,肾实质疾病引起终末期肾脏疾病(ESRD)约80%发生高血压,不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116119,r,=0.69;P3.5mg/mmol）大量蛋白尿（白蛋白/肌酐35mg/mmol）,血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究）,蛋白尿13g/d的病人，控制MAP98（135/80）mmHg，有协同肾保护作用蛋白尿3g/d的病人、控制MAP140/90mmHg)亚组AER的作用2.比较组间恢复至正常白蛋白尿水平(AER20g/min)的患者例数,Circulation.2002;106:672-8,两组降压疗效相同代文显著降低尿白蛋白排泄率（AER）,VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8,代文组有更多患者恢复至正常尿白蛋白尿水平,GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-8,正常血压亚组代文显著仍可降低尿白蛋白排泄率,GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-8,p130/80mmHg，则剂量加倍(160mg/10mg)，治疗8周血压仍未控制，则开放性加用其他抗高血压药治疗(ACEI除外)。,SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:1581-1583.,SMART研究,SMART研究总结代文和CCB可同等程度显著降低血压，使患者血压达标代文显著降低蛋白尿水平，作用独立降压之外；而CCB对蛋白尿的作用依赖于血压的降低在CCB与ARB同等降压的情况下，只有代文不论在单药还是合并使用ACEI的情况下均能进一步降低蛋白尿水平代文能够维持HbA1c水平；CCB持续增加HbA1c水平,SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:1581-1583.,SMART研究,SMART研究结论不论是代文单药治疗还是与ACEI联合治疗，大剂量代文强化血压控制可带来更加显著的蛋白尿的下降。代文应该成为2型糖尿病伴蛋白尿合并高血压患者的一线药物，而且不论是单药治疗还是与ACEI联合治疗。,SMARTGroup.DiabetesCare2007;30:1581-1583.,SMART研究,研究目的：评估大剂量代文是否比常规剂量更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿研究设计：多中心、随机、双盲、平行组对照研究，安慰剂导入期3周，治疗期30周研究对象:391例2型糖尿病伴蛋白尿、高血压患者，尿蛋白20-700g/分，平均年龄57.6岁,Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.,DROP研究,治疗方案：代文160mg/d治疗4周，从第5周开始至30周，患者分别接受代文160mg/d、320mg/d及640mg/d治疗,Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.,注：治疗6周后如血压未达到130/80mmHg，可加用其他抗高血压药治疗（除ACEI外）,DROP研究,DROP研究总结代文640mg、320mg与160mg相比显示了更强的降低蛋白尿作用对血压130/80mmHg的患者，代文640mg同样具有更强的降低蛋白尿作用代文640mg、320mg可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平各组患者均耐受性良好，仅640mg组头晕、头痛稍有增多其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾,Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.,DROP研究,DROP研究结论代文降蛋白尿作用独立于降压之外，且具有剂量依赖性大剂量代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍保留着优良的安全性和耐受性糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的ARB，糖尿病肾病患者应推荐使用大剂量代文,Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.,DROP研究,ARB可能较ACEI具有更好优越性,RAS充分完全的抑制多种途径各种来源的AII安慰剂样的耐受性无咳嗽反应对GFR下降，血钾升高相对较轻增强AT2亚型的作用:抗增生作用,NKHollenberg,PSSeverJoftheRAAS1:5,2000,慢性肾病ARB/ACEI应用临床实践指南,不应该使用ACEI和ARB或谨慎使用的情况,总结,慢性肾病患者是心血管高发人群，2007ESH/ESC指南已明确肾脏疾病定